Wielka Interna

 W tomie „Endokrynologia” Wielkiej Interny napisałem wspólnie z prof. Franciszkiem Kokotem rozdział poświęcony nadczynności przytarczyc w przewlekłej chorobie nerek (PChN). Jest to jedno ze schorzeń wpisujących się w obraz kliniczny PChN. Podstawowe czynniki grające rolę w jego patogenezie to hipokalcemia, hiperfosfatemia, a także niedobory witaminy D i 1,25-dihydroksywitaminy D występujące w PChN. To z kolei powoduje stymulację tworzenia parathormonu i prowadzi do rozwoju nadczynności przytarczyc.
 Z tym problemem może spotkać się każdy lekarz, który leczy pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek, tym bardziej że choroba ta dotyka aż kilkanaście procent polskiej populacji. Nadczynność przytarczyc i hipokalcemia najczęściej pojawia się jednak w zaawansowanych stadiach przewlekłej choroby nerek. Wiedza zawarta w tym rozdziale dedykowana jest przede wszystkim endokrynologom i nefrologom, którzy bezpośrednio prowadzą tych chorych. Ale bardzo ważne jest również, by informacje o tym, że wtórna nadczynność przytarczyc występuje w przewlekłej chorobie nerek, mieli także interniści i lekarze POZ.
Jestem przekonany, że rzetelne i aktualne informacje zawarte zarówno w tym rozdziale, jak i w całej Wielkiej Internie będą cennym źródłem informacji w codziennej praktyce klinicznej i pomogą lekarzom w lepszym postępowaniu z pacjentem.

O młodzieńczej naiwności, upadających ideałach i rzetelnej postawie rozmawiamy z prof. Edwardem Frankiem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie 

MT: Powiedział pan, że przed panem jeszcze 22 lata pracy i nie chce pan robić podsumowań. Dlaczego?
PROF. EDWARD FRANEK: Opowiadanie o sobie zapewne jest bardziej interesujące, gdy człowiek jest u schyłku kariery zawodowej. Natomiast podsumowanie w połowie jest częściowe, nie oddaje całej prawdy o człowieku. Mój brak przekonania do tworzenia bilansu życia wynika także z przekonania, że tak naprawdę niewiele udało mi się do tej pory osiągnąć. 

MT: Czy nie ocenia się pan zbyt surowo? Jest pan kierownikiem kliniki, autorem licznych publikacji naukowych, wykładowcą na uznanych kongresach. Uratował pan setki pacjentów.
E.F.: Odpowiem tak: niedawno byłem w Pakistanie. Spotkałem tam lekarza, który zapytał mnie, kim jestem, gdzie pracuję i czego w życiu dokonałem. Gdy opowiedziałem mu o sobie, on powiedział, że muszę być bardzo pracowitą osobą. Odparłem, że przeciwnie. Szczerze mówiąc, uważam się za człowieka dość leniwego, w przeciwnym razie może udałoby mi się coś osiągnąć. To oczywiście zależy od punktu widzenia. A ja mam to szczęście i nieszczęście porównywać się z osobą prof. Franciszka Kokota, pod którego kierownictwem pracowałem przez pierwsze 15 lat. Szczęście, że mam w jego osobie do porównywania się człowieka naprawdę wyjątkowego. A nieszczęście, bo wiem, że gdybym miał takie cechy jak on, czyli wielką inteligencję i niespotykaną pracowitość, to mógłbym pewnie naprawdę daleko zajść.

MT: Przemawia przez pana frustracja? To wynik niezrealizowanych ambicji? Nieosiągnięcia swojego ideału? 
E.F.: Nie, nie mam w sobie frustracji. Po prostu trzeźwo oceniam sytuację. A co do ideału - to się zmienia w człowieku. Bill Cosby napisał w jednej ze swoich książek, że młody lekarz idzie pomagać pacjentom i ze zdumieniem przekonuje się, iż oni wcale nie chcą, żeby im pomagać. I wtedy po raz pierwszy lekarz musi zweryfikować swoje poczucie misji medycznej i spojrzeć na pacjenta zupełnie inaczej. My, lekarze, jesteśmy nauczeni, by za wszelką cenę przedłużać ludzkie życie. A pacjent najczęściej chce od nas usłyszeć, że wszystko będzie dobrze. Nie zawsze potrafimy mu to dać. Kolejną rzeczą, z którą trudno było mi się pogodzić, jest odgradzanie się od pacjenta murem obojętności. W pierwszych latach pracy obserwowałem lekarzy, którzy traktowali pacjentów z dystansem, jak zagadki medyczne, które wymagają rozwikłania. Nie było mowy o emocjach ani współczuciu. Nie rozumiałem, dlaczego tak jest. Jako młody lekarz współodczuwałem z chorym jego cierpienie, ale z czasem przekonałem się, jak bardzo jest to obciążające. Wyznaczenie granicy między empatią wobec chorego a dystansem było konieczne. To mechanizm obronny, który pozwala przetrwać. Z biegiem lat przekonałem się także, jak wiele racji kryje się w starym powiedzeniu, które mój nieżyjący już przyjaciel dr Wiesław Pokorowski często powtarzał, że nie ma takiego dobrego uczynku, który by nie został odpowiednio ukarany. Lekarz doznaje ze strony chorych wielu przykrości. 

MT: Potem przyszedł czas na weryfikację praktyczną. 
E.F.: Młody lekarz jest zwykle entuzjastą. I wydaje mu się, że wszystko wie, potrafi i jest najmądrzejszy. Pierwszą informację, że tak nie jest, dostajemy od swoich nauczycieli, którzy sprowadzając nas do parteru, dbają, by równocześnie nie gasić w nas zapału do pracy. Ja miałem szczęście, otrzymując tę naukę od prof. Kokota i prof. Kuski, także innych ówczesnych ordynatorów, którzy ganili nas za przejawy przekonania o własnej nieomylności. Pamiętam, jak pierwszy raz chciałem założyć cewnik do pęcherza moczowego, co wydawało mi się dość proste. Poprosiłem pielęgniarkę o przygotowanie zestawu, ale gdy już wszystko było przygotowane, spotkałem prof. Szczechowską. Zdziwiona spojrzała na mnie i zapytała, co zamierzam robić. Gdy odpowiedziałem, zdenerwowała się i kazała mi się odsunąć. Patrzyłem na nią bez sympatii, tym bardziej że ta scena rozgrywała się publicznie. Dopiero gdy zobaczyłem, jak zakłada cewnik, uświadomiłem sobie, że na pewno popełniłbym mnóstwo błędów. Co prawda nie przyczyniłyby się one raczej do zgonu pacjenta, ale mogłyby spowodować poważną infekcję. Wtedy po raz pierwszy zauważyłem, że być może nie wszystko jeszcze umiem. 

MT: Drugie wydarzenie miało miejsce kilka miesięcy później. 
E.F.: To był jeden z moich pierwszych dyżurów w Klinice Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej. Byłem młodszym dyżurantem i jako pierwszego wzywano mnie do pacjentów, gdy coś się działo. O 7.30 niemal równocześnie otrzymałem dwa wezwania. Jedno do pacjenta z hiperkaliemią, a drugie do prof. Kokota. Nie wiedziałem, co robić. W końcu zdecydowałem, że ważniejsze jest spotkanie z profesorem. Po kilkunastu minutach rozmowy na wizytę u pacjenta już nie miałem czasu. Musiałem pędzić na odprawę, a tam rozpętała się awantura. Dr Prajzner, która zamiast mnie poszła do chorego, zaczęła mnie wypytywać, co ja sobie wyobrażam i jakim prawem zignorowałem wezwanie. Próbowałem tłumaczyć i wtedy zapytano mnie, co by się stało, gdybym do prof. Kokota nie poszedł, a jakie mogłyby być konsekwencje nieudzielenia pomocy pacjentowi. Wtedy nauczyłem się, jakie powinny być dla lekarza priorytety. I tego też staram się uczyć moich młodszych kolegów.

MT: Medycyna w tamtym czasie była bardziej nakierowana na pacjenta. 
E.F.: To prawda. Mieliśmy znacznie mniej aparatury diagnostycznej, wobec czego więcej czasu poświęcaliśmy pacjentowi i dokładnemu zebraniu wywiadu. Ale to była medycyna niedostatku, bo nie mieliśmy pieniędzy ani dostępu do nowoczesnej technologii z Zachodu. Próbowano robić polskie urządzenia, np. prof. Kokot z prof. Kowalowskim z politechniki pracowali nad budową sztucznej nerki, co jednak nie zakończyło się sukcesem. Dlatego aparaturą do dializ dysponowały tylko nieliczne ośrodki. W klinice prof. Kokota było 10 miejsc dializacyjnych, zdecydowanie za mało, by zapewnić dializoterapię wszystkim potrzebującym. Konieczna była selekcja. I dlatego moja praca na dyżurze przede wszystkim polegała na tym, żeby nie przyjąć chorego z przewlekłą niewydolnością nerek. Przyjmowaliśmy tylko stany ostre. Ale z czasem w nefrologii zaczął dokonywać się postęp, teraz dializy są dostępne dla wszystkich chorych. Prof. Kokot mawiał, że kołem zamachowym rozwoju medycyny jest nefrologia i transplantologia, które się ściśle ze sobą łączyły. Pierwszym przeszczepionym narządem była właśnie nerka. To był wielki skok w medycynie. Myśleliśmy wtedy, że następny taki skokowy postęp dokona się w genetyce, ale, szczególnie w dziedzinie nauk klinicznych, wiele się jednak tutaj nie zmieniło. Dopiero teraz zaczynają się terapie genowe. W cukrzycy, którą obecnie się zajmuję, nadzieję upatrujemy w zastosowaniu produkujących insulinę własnych komórek mezenchymalnych, które nie dość, że nie podlegają atakowi immunologicznemu, to są pozbawione możliwości immunizacji ustroju. Być może dzięki temu uda nam się kiedyś wyleczyć cukrzycę. 

MT: Pana klinika może w znacz­ny sposób przyczynić się do tego rozwoju.
E.F.: My robimy niewiele. Nasza przygoda z transplantologią w cukrzycy jest wynikiem współpracy z Kliniką Hematologii prof. Wiesława Jędrzejczaka. Kiedyś przyszedł do nas dr Snarski z jego zespołu z prośbą o pomoc. Chcieli przeszczepiać komórki macierzyste własne krwi obwodowej u chorych na cukrzycę typu 1. W innych ośrodkach diabetologicznych ich projekt nie spotkał się ze zrozumieniem, a my chętnie się zgodziliśmy. Może dlatego że dzięki mojej wcześniejszej pracy na nefrologii i transplantologii ja się tego nie bałem. Nie było to dla mnie niczym obcym i szybko zaczęliśmy realizować ten program. Podobnie znakomitą współpracę mamy z kliniką prof. Renaty Górskiej z WUM, z którą realizujemy projekty w dziedzinie związków diabetologii i chorób przyzębia. To dla mnie wielka satysfakcja, tym bardziej że nie jesteśmy ośrodkiem akademickim, a mimo to realizujemy nowe projekty, publikujemy wyniki w czasopismach o międzynarodowym zasięgu. Jestem też dumny, że udało mi się stworzyć zespół mądrych, zdolnych i pracowitych ludzi.

MT: Nigdy nie żałował pan opuszczenia rodzinnego Śląska? 
E.F.: Myślę, że to była bardzo dobra decyzja. Zresztą szczerze mówiąc, nie miałem wyboru. W 2002 roku, gdy byłem już po habilitacji, prof. Kokot odchodził na emeryturę. Kierownictwo kliniki objął wówczas prof. Więcek. A ja byłem młodym, ambitnym, „podskakującym” docentem, widzącym głównie swoje problemy i uważającym, że świat powinien się do niego dostosować. Prof. Więcek wykazywał dla mnie wtedy wiele cierpliwości, za co jestem mu wdzięczny do dziś. Ale decyzja, żeby odejść, była dobra. Zdecydowałem się na wyjazd do Warszawy, przyjął mnie do swojego zespołu prof. Durlik, dyrektor szpitala MSW, gdzie objąłem kierownictwo Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii utworzonej z połączenia Kliniki Hematologii i Endokrynologii oraz Oddziału Diabetologii. Wracając jeszcze do frustracji - patrząc realnie w przyszłość, już raczej nie uda mi się dokonać przełomowego odkrycia w medycynie i tego jest mi trochę szkoda. Ale kiedy traci się złudzenia, zawsze trzeba mieć nadzieję, że moje dzieci, albo czyjeś inne dzieci, coś osiągną. No i trzeba im w tym pomóc. Na tym teraz chcę koncentrować swoje działania.
 

Rozmawiała Olga Tymanowska