Wielka Interna

 W tomie „Pulmonologia” Wielkiej Interny napisałem rozdział dotyczący diagnostyki cytologicznej. Mimo ogromnego postępu w zrozumieniu procesu nowotworowego i technik obrazowania nadal w onkologii najważniejsze znaczenie ma ocena w mikroskopie świetlnym. Możemy oceniać zarówno wycinek pobrany przez chirurga, materiał cytologiczny, jak i plwocinę. Z pobranego materiału wykonujemy preparaty, które później oceniamy w rozmazie. Stawiamy przed sobą dwa cele: rozpoznanie (w przypadku obecności objawów klinicznych) oraz wykrycie zmian patologicznych, tak jak to się dzieje w cytologii raka szyjki macicy.
 W cytologii płuc sytuacja jest specyficzna. Właściwie wszystkie nowotwory płuca to raki o lokalizacji centralnej lub obwodowej. Przez wiele lat najpewniejszą metodą ich rozpoznania było pobranie wycinka z oskrzela albo badanie cytologiczne plwociny. Takie postępowanie było wystarczające w nowotworach zlokalizowanych centralnie. W przypadkach nowotworów zlokalizowanych obwodowo w celu pobrania materiału do oceny mikroskopowej wymagana była torakotomia. To skłoniło do poszukiwania nowej metody diagnostycznej - biopsji cienkoigłowej pod kontrolą TK lub konwencjonalnego obrazu RTG.
Nauczyliśmy się też określać typ histologiczny nowotworu płuca na podstawie badania cytologicznego. Ma to ogromne znaczenie dziś, kiedy wprowadzamy terapię celowaną, gdzie typ czy podtyp raka płuca ma decydujące znaczenie dla wyboru dalszych metod diagnostycznych i terapeutycznych. W ostatnim okresie diagnostyka cytologiczna płuca została uzupełniona stosowaniem barwień immunocytochemicznych w przypadkach raków o niższym stopniu dojrzałości, aby dokładnie określić typ histologiczny.
Dlatego jestem przekonany, że wiedza zawarta w tym rozdziale Wielkiej Interny przyda się do lepszego ustalania rozpoznania, co gwarantuje dalsze, właściwe postępowanie.

O tym, że sukces nie jest celem samym w sobie, rozmawiamy z prof. Włodzimierzem Olszewskim z COI w Warszawie 

MT: Miał pan być prawnikiem lub księdzem, a został patomorfologiem. Zrządzenie losu?
PROF. WŁODZIMIERZ OLSZEWSKI: Czasem myślę, że może tak naprawdę do niczego innego poza byciem patomorfologiem się nie nadawałem. Maturę uzyskałem w Dębnie Lubuskim, małym mieście pod Szczecinem. To w dużej mierze determinowało moje wybory. W tamtym czasie w Szczecinie były tylko trzy uczelnie: politechnika, akademia rolnicza i właśnie akademia medyczna. Rodzice pochwalali tę decyzję, bo zawód zapewniał przyszłość. Moja mama chciała, bym został internistą. Tacie z kolei imponowali chirurdzy. Więc gdy powiedziałem im, że chcę być patologiem, nie byli zachwyceni. Zawód kojarzył się im, jak większości, z przesiadywaniem w prosektorium i był daleki od ratowania ludzi. Co gorsza, patomorfolodzy utożsamiani byli i nadal są z nawiedzonymi bohaterami thrillerów medycznych. Ostatecznie moją decyzję zaakceptowali dopiero, gdy zrobiłem doktorat, a ojciec dowiedział się, że szczeciński Zakład Patologii to miejsce, gdzie naprawdę trudno się dostać. Nie miałem wątpliwości, że tą drogą chcę podążać. Zadecydował o tym prof. Stanisław Woyke, który prowadził ćwiczenia z patomorfologii. Dopiero co wrócił z USA po rocznym pobycie i próbował nam zaszczepić swoje pomysły. Pamiętam, jak po ćwiczeniach, które odbywały się wieczorem, zostałem, by mu zadać pytanie. Zaczęliśmy rozmawiać i po dwóch godzinach już wiedziałem, że chcę być patologiem. Prof. Woyke, doceniając moje zainteresowanie, zaproponował mi, bym przychodził na zebrania naukowe i zajął się diagnostyką cytologiczną plwociny, którą profesor w tamtych latach wprowadzał w Polsce. I tak od III roku studiów byłem wolontariuszem i zajmowałem się działalnością diagnostyczną, a od V roku rozpocząłem pracę jako pomocnik asystenta.

MT: Pierwsze lata pracy zdominowała diagnostyka, dydaktyka i badania naukowe. 
W.O.: To było wyzwanie, prawdziwy sport ekstremalny, szczególnie gdy rozpoznaje się nowotwór tam, gdzie wszyscy twierdzą, że go nie ma. Kiedyś zdarzyło się, że u 18-letniej osoby rozpoznałem w badaniu cytologicznym mięsaka Ewinga. Było to nowe podejście do diagnostyki, a stres nasilał fakt, że matka pacjentki była prawnikiem specjalizującym się w ocenie błędów sztuki lekarskiej. Powiedziałem jej, że gdyby to była moja córka, postawiłbym taką samą diagnozę. To naprawdę jest presja i wielka odpowiedzialność, tym bardziej że patologia nie jest czarno-biała. Jest grupa przypadków, w których nigdy nie mamy ostatecznej pewności. Najbardziej stresujące w patologii są rozpoznania nowotworów kości złośliwych u dzieci. Ich przeoczenie lub błędne rozpoznanie daje zawsze tragiczne konsekwencje. Czasem rozpoznania nas zaskakują jak rak szyjki macicy u ośmioletniej dziewczynki, co jak się okazało, było wynikiem stosowania przez matkę leczenia hormonalnego podtrzymującego ciążę. 

MT: Pana praca przypadła na lata intensywnego rozwoju patologii. 
W.O.: Z czasem diagnostyka stawała się coraz bardziej czuła. W 1970 roku pojawiły się doniesienia o możliwości wykorzystania w diagnostyce cytologii aspiracyjnej. I tej metodzie poświęciłem 40 lat. Największym osiągnięciem patomorfologicznej szkoły szczecińskiej, do której należałem, było jej wprowadzenie. Początek tej historii wiąże się z wyjazdem prof. Woykego na europejski zjazd cytologii w Pradze. Profesor usłyszał tam wykład pracującego w Szwecji dr. Zajicka, który pokazał, że raki piersi można rozpoznać bez konieczności pobierania wycinka. W tamtych czasach większość raków piersi to były nowotwory zaawansowane i nikomu z nas się nie śniło, że można ustalić rozpoznanie w tak prosty, niewymagający hospitalizacji sposób. Wtedy powszechnie używano grubych igieł, przypominających wiertarkę stomatologiczną połączoną z igłą o średnicy 2-3 mm. Wyrywanie czopu tkankowego było bolesne, powodowało rozległe krwawienia i powikłania. Pierwszą naszą pacjentką była kobieta, u której kilka miesięcy wcześniej usunięto zmianę na skórze. Teraz przyjęto ją ponownie z powiększonym węzłem chłonnym. Rozpoznanie - czerniak. Ale czy na pewno? Pobraliśmy materiał. Zrobiliśmy rozmaz i okazało się, że preparat jest bardzo czytelny. Komórki nowotworowe odpowiadały czerniakowi. Pamiętam też pacjentkę z dosyć dużym nowotworem piersi. Wtedy jedyną formą leczenia zaawansowanych raków piersi była radioterapia. W rozmazie pobranego materiału wykryliśmy liczne komórki rakowe. Szybka diagnostyka wyraźnie przyspieszyła leczenie. Wcześniej w celu ustalenia rozpoznania konieczny był zabieg chirurgiczny i pobranie materiału tkankowego do oceny mikroskopowej. Wprowadzenie cytologii aspiracyjnej zmieniło też tok postępowania w przypadkach operacyjnych raków piersi - u większości chorych można było wykonywać zabiegi radykalnej mastektomii bez konieczności badań śródoperacyjnych. 

MT: Potem przyszedł czas na kolejne zmiany. 
W.O.: Było ich naprawdę wiele. W ciągu 50 lat, w czasie których zajmuję się patologią, najpierw stosowano barwienia, żeby wykazać obecność np. śluzu lub tłuszczu. Potem przyszła era mikroskopii elektronowej i immunohistochemii. Co radykalnie zmieniło moją pracę? Było kilka takich momentów: połączenie nowoczesnych technik wizualizacji, jak TK i USG, które pozwoliło precyzyjnie pobrać materiał. Ważnym etapem było wprowadzenie immunohistochemii, dzięki czemu można było dokładnie określić typ nowotworu, a w przypadku przerzutów wskazać lokalizację ogniska pierwotnego. To było ekscytujące, że na podstawie niewielkiej liczby komórek właściwie wyselekcjonowanych możemy dokonać oceny mutacji lub, stosując technikę FISH, ocenić obecność genu fuzyjnego. Dziś zajmuje nas moż­liwość wykorzystania materiału histologicznego i cytologicznego do badań w zakresie biologii molekularnej. Wymogiem wobec patologa jest współpraca z klinicystą i biologiem molekularnym we właściwym stosowaniu w onkologii tzw. terapii celowanej. Starałem się śledzić i poznawać ten ciągle zmieniający się i fascynujący świat patologii. Taka była konieczność, bo wiedza szybko się zmieniała i 80 proc. tego, czym dziś dysponujemy, nie istniało w czasach, gdy po raz pierwszy przekraczałem próg Zakładu Patologii PAM. Ale w pracy patologa najważniejsza jest pamięć wzrokowa i doświadczenie. 

MT: Później nadarzyła się okazja wyjazdu do Warszawy. 
W.O.: W Szczecinie w tamtym czasie było pięciu profesorów patologii. I gdy w 1989 roku otrzymałem propozycję pracy w Instytucie Onkologii w Warszawie, z żalem opuściłem mój macierzysty zakład. W tym okresie uruchamiana była nowa lokalizacja COI na Ursynowie. Zorganizowałem tam pełnoprofilowy Zakład Patologii obejmujący wszystkie działy, łącznie z biologią molekularną, mikroskopią elektronową, cytometrią i cytologią. Zajmowaliśmy się też szkoleniem, co było moim obowiązkiem, ponieważ przez 15 lat pełniłem funkcję konsultanta krajowego, przez 25 lat na zmianę byłem prezesem albo wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Patologów. Jeśli chodzi o patomorfologię, a szczególnie cytopatologię, na tle Europy jesteśmy krajem wiodącym. Wyrazem uznania dla cytopatologii polskiej było powierzenie mi na sześć lat funkcji sekretarza generalnego Europejskiej Federacji Towarzystw Cytologicznych, organizacji koordynującej zarówno praktyczne (diagnostyczne), jak i naukowe aspekty cytologii klinicznej w Europie.

MT: Jak się dochodzi do takiego sukcesu? 
W.O.: Nauce trzeba się poświęcić, szczególnie gdy ma to związek z praktycznym zastosowaniem wyników. Dzięki temu miałem i nadal mam bardzo ciekawe życie zawodowe. Czasem się zastanawiam, czy zmieniłbym coś w swoim życiu. I myślę, że chyba nie. Nie żałuję niczego, co zrobiłem. Raczej czasem się zastanawiam, dlaczego pewnych rzeczy nie zrobiłem. 

MT: Dokonałby pan innych wyborów? 
W.O.: W życiu zawodowym niczego bym nie zmienił. Może raczej starałbym się znaleźć więcej czasu na realizację marzeń. Na studiach interesowałem się żeglarstwem morskim, co, podobnie jak praca patomorfologa, wymaga dużej odporności psychofizycznej. Mam patent sternika morskiego. Egzamin zdawałem przed pięcioosobową komisją, z której trzy osoby samotnie opłynęły kulę ziemską. Wśród nich był kapitan Baranowski, który zaproponował mi udział w rejsie dookoła Ameryki Południowej opisanym później w książkach. I choć byłem już po egzaminach medycznych, miałem dylemat. Właśnie, jednocześnie z prof. Wenancjuszem Domagałą, późniejszym rektorem PAM, zacząłem robić doktorat. I pomyślałem, że gdy po dziewięciu miesiącach wrócę, to stracę rok, a on w tym czasie zrobi doktorat. To nie była zawiść, ale obawa, nazwijmy ją zdrową konkurencją. Odmówiłem. Czasem myślę, że chciałbym cofnąć się do tego czasu. Może podjąłbym inną decyzję?
 

Rozmawiała Olga Tymanowska