Wielka Interna

 W tomie „Reumatologia” Wielkiej Interny napisałem rozdział dotyczący ciąży i okresu karmienia piersią u kobiet z chorobami reumatycznymi. Te schorzenia często dotyczą kobiet młodych, które są w ciąży lub mają plany reprodukcyjne. Podczas mojej dwudziestokilkuletniej pracy, również na sali porodowej, wielokrotnie stykałem się z takimi pacjentkami. U wielu z nich choroba reumatologiczna była przez lekarzy bagatelizowana, co mogło skończyć się tragicznie.
My, ginekolodzy-położnicy, zawsze bardzo ostrożnie podchodzimy do tych schorzeń. Od czasów studiów większość z nas nie miała kontaktu z praktyczną interną. Myślę, że podobnie reumatolodzy i interniści, sprawujący opiekę nad pacjentką z problemami reumatologicznymi, u której ciąża jest dodatkowym czynnikiem zaostrzającym chorobę, często też mają wątpliwości, jak postępować.
Jest to problem interdyscyplinarny.
Nasze zmagania kliniczne i dylematy terapeutyczne zebrano w tomie „Reumatologia” Wielkiej Interny. Powinny one być pomostem między położnictwem i ginekologią a schorzeniami reumatologicznymi. Powinny pomagać bezpiecznie prowadzić chorą w tym trudnym i ważnym dla niej okresie, jakim jest ciąża. Pomóc, ale nie zaszkodzić - to wspólny mianownik naszych działań położniczo-reumatologicznych i internistyczno-położniczych. 
Rozdział ten pokazuje, jak nie popełnić błędu. Myślę, że pomoże on nam, ginekologom, zrozumieć specyfikę wielu chorób reumatologicznych, występujących u młodych kobiet, a reumatologom ułatwi stosowanie terapii bezpiecznych zarówno dla matki, jak i płodu. Wielka Interna to także zasób wiedzy dla ludzi, którzy jakiś czas temu ukończyli studia. Postęp techniki i rozwój nowych metod badawczych powoduje, że szukamy podręczników, które ułatwią nam dostęp do aktualnych ważnych informacji. W książce zawarte są praktyczne rady dotyczące dostępnych na rynku leków, dawek. Pod każdym rozdziałem wypunktowane zostały najważniejsze informacje ułatwiające prowadzenie takich pacjentek. Jestem przekonany, że Wielka Interna jest niezastąpiona w codziennej praktyce klinicznej każdego z nas.

O przekornym nastawieniu do utartych schematów rozmawiamy z prof. Witoldem Kędzią, kierownikiem Kliniki Ginekologii UM w Poznaniu 

MT: Jak pan przyznaje, wybór ginekologii wiązał się z zapotrzebowaniem na adrenalinę i chęcią sprawdzenia się w trudnych sytuacjach. 
PROF. WITOLD KĘDZIA: Gdy człowiek jest młody, nie chce mieć spokojnego życia. Niektórzy jeżdżą szybko samochodem, inni latają szybowcami. Każdy chce wystawić się na próbę, ma potrzebę adrenaliny. Z wiekiem zapotrzebowanie na ryzyko maleje, a zwiększa się na święty spokój. Stajemy się też bardziej asekurancko nastawieni do życia. W młodości było inaczej. Szukałem wyzwań i chciałem jak najszybciej podjąć pracę, by móc sprawdzić się w działaniu. Dorastałem w rodzinie, w której medycyna była wszechobecna. Moi rodzice zajmowali się patomorfologią i mikrobiologią. Pamiętam nasze wspólne posiłki, które zdominowane były przez rozważania naukowe i diagnostyczne. Wychowanie w tym dziwnym środowisku było dla mnie inspiracją do pójścia tą drogą. Należę do pokolenia, w którym rzeczywistość była mało kolorowa. I dlatego zamknięci we własnym świecie oddzielonym od reszty żyliśmy jakby na wyspie. Powszechna kontestacja i niechęć do podejmowania jakichkolwiek aktywności stała się elementem dnia codziennego. Ja też płynąłem z tym negatywnym nurtem, uważając, że cokolwiek się zrobi, i tak nic z tego nie będzie. Ciężko było wykrzesać z siebie energię, żeby pójść drogą obiecującą sukcesy w dalekiej perspektywie. Ale z drugiej strony percepcja niektórych dziedzin życia była większa, a każdy szczegół przyciągał, inspirował. To był też okres, kiedy zaczytywałem się w książkach opisujących pierwszych odkrywców i badaczy, począwszy od Kocha, poprzez Listera, do Pasteura. Postęp medycyny śledziłem, czytając „Stulecie chirurgów” i inne pasjonujące książ­ki. Bez wątpienia miałem wtedy w sobie pasję odkrywcy, choć nie sądziłem, że podróż przez wiedzę wyznaczy moją przyszłą drogę i stanie się życiowym wyzwaniem. 

MT: Po ukończeniu studiów podjął pan pracę jako asystent w Klinice Onkologii Ginekologicznej. 
W.K.: To była standardowa droga lekarza, który wchodzi do szpitala po zakończeniu studiów i po pierwszych dwóch tygodniach pracy zdaje sobie sprawę, że tak naprawdę nic nie umie. Poznawanie medycyny było pasjonujące. Był to zupełnie inny świat niż na studiach, a nauka praktyczna zawodu pozwalała na wejście w prawdziwe medyczne życie. Przez sześć lat studiów jesteśmy chronieni przed sukcesami i porażkami. Patrzymy z boku, nie zdając sobie sprawy, że za chwilę to my przejmiemy pałeczkę i pełną odpowiedzialność za swoje działania. Do dziś pamiętam moment, kiedy wszedłem na salę operacyjną. Pamiętam pierwsze próby pomagania kolegom, poznanie wielkich nauczycieli, którzy budzili nasz zachwyt jako studentów, a później asystentów. Patrzyliśmy z niedowierzaniem na ich możliwości manualne, wiedzę i umiejętność szybkiego podejmowania decyzji. To były rzeczy, których trzeba było uczyć się od podstaw. Część wiedzy teoretycznej wyniesionej ze studiów należało zapomnieć i zastąpić ją nową wiedzą praktyczną. Pierwsze lata upływały więc na podpatrywaniu starszych kolegów i nauce, tak by kiedyś móc zrobić coś samodzielnie i mieć z tego satysfakcję. I usłyszeć od starszego kolegi pochwałę: „Rzeczywiście zrobiłeś to nieźle. Jeszcze parę razy i będziesz to robił naprawdę dobrze”.

MT: Pamięta pan swoją pierwszą próbę samodzielności? 
W.K.: Swoich pierwszych działań nigdy się nie zapomina, niezależnie, czy zaopatrywało się ranę, czy po porodzie zszywało krocze. Ale najważniejszym momentem jest wejście na salę operacyjną, gdy przy udziale asysty wykonuje się pierwszy zabieg. Najpierw trzeba przejść przez kilka miesięcy dyżurów. Wtedy nadchodzi moment, gdy starszy lekarz dyżurny mówi: „Myślę, że ten młody człowiek może zrobić cięcie cesarskie”. To niesamowite przeżycie, ale i wielki stres, bo ma się kilkanaście minut, żeby udowodnić, co się potrafi. Każdy z nas musiał pierwszy raz zrobić tę operację. I ci wybitni chirurdzy też. Patrzymy na nich i powtarzamy: „Przecież on też kiedyś musiał zacząć”. To nam dodaje otuchy. Są takie przypadki, do których się przygotowujemy, analizujemy, badamy, wahamy się. Paradoksalnie czasami te najtrudniejsze przypadki są najprostsze, a te z pozoru nieskomplikowane stwarzają najwięcej trudności. Zdarza się, że w nocy dzwoni telefon ze szpitala. U chorej doszło do powikłań. Zastanawiam się dlaczego, przecież to była prosta, rutynowa operacja. Pamiętam swoje sukcesy, choć zdarzały się i porażki. Rezultat jest zawsze elementem wielkiej gry, w której końcowy efekt zależy od wielu osób. W medycynie zawsze gra się zespołowo. 

MT: Miał pan chwile wahania? 
W.K.: Nie, od samego początku czułem, że robię to, co chciałbym robić.

MT: A dylematy moralne. Niełatwo się z nimi zmierzyć? 
W.K.: Dylematy moralne pojawiają się po latach, gdy przychodzi odpowiedzialność. Młody człowiek ich nie ma, ponieważ starsi koledzy zdejmują z niego brzemię odpowiedzialności. W końcu przychodzi czas, gdy możemy powiedzieć, że jesteśmy gotowi. Podejmujemy pierwsze decyzje. Widzimy, że przyniosły pozytywny efekt, nabieramy doświadczenia i pewności siebie. Każda następna decyzja, która jest sukcesem, dodaje nam animuszu. Aż w końcu zawsze przychodzi decyzja, z której nie do końca jesteśmy zadowoleni. Wtedy robimy krok wstecz, ale uczymy się na własnych błędach i naprawiamy to przy następnej tego typu sytuacji. Trudne decyzje podejmujemy zespołowo. Postępujemy według utartych schematów, zgodnie z aktualną wiedzą. To nam daje poczucie bezpieczeństwa. Ale z drugiej strony wiemy, że te schematy nie pasują do każdej sytuacji klinicznej. Czasem trzeba zdać się na intuicję, wyczucie, rozmowę z pacjentką oraz wynik badania. I czasem trzeba podjąć decyzję mniej schematyczną, a wyrażoną bardziej intuicyjnie. O tym, że przekorne nastawienie do utartych schematów w medycynie jest słuszne, przekonałem się dość szybko. To była młoda pacjentka, która trafiła do naszej kliniki z powodu silnych bólów w miednicy mniejszej. W badaniu klinicznym nie miała żadnych zmian. Odsyłano ją z jednego ośrodka do drugiego bez diagnozy. Od lat była leczona, bez powodzenia, z powodu masywnych zakażeń układu moczowego. Zrobiliśmy kolposkopię, badaliśmy szyjkę macicy w poszukiwaniu procesu nowotworowego. Nie mogąc postawić rozpoznania w oparciu o badanie kliniczne, zdecydowaliśmy się na operację. Nasze zdziwienie było wielkie - odkryliśmy sperforowany wyrostek robaczkowy, który w postaci plastronu przylepił się do pęcherza moczowego i powodował masywne zakażenia, naciekając na jego ścianę. To przekonało mnie, że w medycynie trzeba polegać na własnym wyczuciu, czasem iść pod prąd i ciągle szukać nowych wyzwań. 

MT: Wyrazem tego było zajęcie się profilaktyką i leczeniem raka szyjki macicy? 
W.K.: Po fascynacji położnictwem, kiedy skończyłem dyżurować, zacząłem szukać obszaru medycyny, w którym mógłbym się specjalizować. I tak się narodził się pomysł, by zająć się ginekologią onkologiczną. To był czas obfitujący w odkrycia związane z patologią szyjki macicy. Wspólnie z zespołem założyliśmy pracownię zajmującą się diagnozowaniem, rozpoznawaniem, wykrywaniem tej patologii. Do dzisiaj jest to część medycyny, w której mam możliwość największego wpływu na losy pacjenta. Było to dla mnie niezwykle cenne, tym bardziej że pracując w Klinice Onkologii Ginekologicznej, widziałem nieraz, jak łatwo ponieść klęskę przy innych nowotworach, które wykrywamy za późno i leczymy często nieskutecznie. A w patologii szyjki macicy, przy bardzo niewielkich nakładach, można wiele zmienić. Może w sposób przebiegły wybrałem sobie dziedzinę, gdzie najłatwiej jest o sukces terapeutyczny. W tej chwili jest to dla mnie bardzo ważna dziedzina życia zawodowego, poświęciłem jej ostatnie siedem lat pracy. Gdy zaczynałem, wczesne wykrywanie i walka z patologią szyjki macicy były naszą piętą achillesową. Dziś problem ten postrzegamy w innym świetle. Udało nam się zmienić sytuację epidemiologiczną. To daje powód do satysfakcji. Ale jest jeszcze wiele do zrobienia. Trzeba stale podnosić poprzeczkę i stawiać nowe wyzwania. Bez tego życie nie ma sensu. 
 

Rozmawiała Olga Tymanowska