dr hab. med. Marek Czarkowski

MT: Polska Grupa Robocza ds. Problemów Etycznych Końca Życia, której jest pan uczestnikiem, wypracowała projekt instytucji pełnomocnika medycznego. Jakie ma być jego zadanie?

Dr hab. Marek Czarkowski: Jest to wybrana przez pacjenta osoba, która reprezentuje jego wolę, stanowisko oraz interesy, gdy mocodawca nie może lub nie chce uczynić tego samodzielnie. W dzisiejszym stanie prawnym, w tej sytuacji, lekarz musi zwrócić się do sądu, który wydaje zgodę zastępczą na leczenie. Tylko że sędzia nie zna pacjenta tak dobrze jak inni bliscy, którzy z pewnością wiedzą o nim więcej i dlatego lepiej reprezentowaliby jego interesy, gdyby tylko mieli do tego narzędzia prawne. Ponadto nie zawsze sąd może działać tak szybko i tak często, jak wymaga tego sytuacja zdrowotna pacjenta. Uzyskanie zgody od pełnomocnika medycznego, który będzie z reguły łatwiej dostępny, usprawnia proces podejmowania istotnych decyzji zdrowotnych, co leży w interesie chorego.

MT: Czy lekarz, z racji wykształcenia i doświadczenia, nie jest osobą, która wie najlepiej, jakie postępowanie medyczne jest najwłaściwsze?

M.C.: Lekarz musi szanować cztery podstawowe zasady etyczne: niekrzywdzenia, dobroczynienia, sprawiedliwości, ale i poszanowania autonomii pacjenta. Każdy człowiek ma prawo być kowalem swojego losu. Dlatego lekarz musi informować o planowanych procedurach i uzyskać świadomą zgodę na sposób leczenia. Nie może natomiast działać ani bez zgody pacjenta, ani tym bardziej wbrew jego woli (poza wyjątkowymi sytuacjami bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia). Zabrania tego nie tylko Kodeks Etyki Lekarskiej, ale i prawo.

MT: Składa też przysięgę Hipokratesa, że będzie działał dla dobra pacjenta.

M.C.: Polscy lekarze nie składają przysięgi Hipokratesa, tylko Przyrzeczenie Lekarskie opracowane współcześnie. Starożytna przysięga Hipokratesa nie zawiera zasady poszanowania autonomii pacjenta. Ona pojawiła się dopiero w XX wieku, ale dziś należy do kanonu czterech najważniejszych zasad w etyce lekarskiej. Przez tysiąclecia wyobrażano sobie, że lekarz z racji swojej roli zawsze będzie działał na korzyść i w interesie pacjenta. Wydarzenia XX wieku zweryfikowały te przekonania. Japończycy i Niemcy podczas II wojny światowej prowadzili okaleczające lub powodujące śmierć eksperymenty medyczne na jeńcach wojennych i więźniach obozów zagłady. W ramach dbałości o czystość rasy niemieccy lekarze zabijali m.in. osoby chore umysłowo. Wydarzenia te pokazały, że lekarze mogą sprzeniewierzyć się zasadzie dobroczynienia i niekrzywdzenia ludzi. Uznano zatem, że skoro lekarz nie zawsze działa w interesie pacjenta, niech istotne decyzje w sprawach zdrowia podejmuje sam zainteresowany, bo on najlepiej zadba o swój dobrostan i swoje interesy.

MT: Kiedy pacjent samodzielnie nie może podejmować decyzji w sprawie swojego leczenia?

M.C.: Jest duża grupa takich osób. Nie każdy jednak musi korzystać z pełnomocnika medycznego. W imieniu niepełnoletnich decyzje podejmują rodzice lub prawni opiekunowie. W przypadku osób ubezwłasnowolnionych przedstawiciel ustawowy ustanowiony przez sąd. Ale mamy coraz więcej pacjentów, którzy są pełnoletni, nie są ubezwłasnowolnieni, ale jednocześnie nie ma z nimi kontaktu, czyli nie posiadają faktycznej zdolności do czynności prawnych, a zatem nie mogą samodzielnie decydować w sprawach dotyczących swojego leczenia. W takich sytuacjach wcześniejsze skorzystanie z możliwości wyznaczenia pełnomocnika medycznego, wówczas gdy dana osoba ma jeszcze pełną zdolność do podejmowania takich decyzji, stanowi zabezpieczenie na okoliczność nagłego wypadku lub innych sytuacji zdrowotnych. A kiedy pacjent nie będzie zdolny do podejmowania z rozeznaniem decyzji dotyczących jego zdrowia, to wówczas wybrana przez samego pacjenta osoba będzie w jego zastępstwie podejmować te decyzje. Zgodnie z założeniami naszego stanowiska pełnomocnik medyczny mógłby również reprezentować pacjenta, który jest dorosły, w pełni świadom i formalnie mógłby wypowiadać się na temat przebiegu leczenia, problem w tym, że nie chce być informowany ani o stanie swojego zdrowia, ani o planowanych procedurach, bo np. nie czuje się na siłach rozmawiać na te tematy. Gdyby istniała instytucja pełnomocnika, moglibyśmy uszanować taką postawę, bo chory wyznaczyłby osobę, która podjęłaby te decyzje za niego. Dziś w sytuacji, gdy pacjent formalnie jest zdolny do udzielenia samodzielnie zgody na procedurę medyczną, ale nie chce być o niej poinformowany, prawo nie zezwala żadnemu innemu podmiotowi, nawet sądowi, na udzielenie zgody w zastępstwie pacjenta. Tymczasem zgoda w myśl ustawy powinna być świadoma, a człowiek, który zgadza się, ale nie wie na co ani dlaczego, nie może udzielić świadomej zgody.

MT: Jaki jest przewidziany w projekcie zakres działania pełnomocnika medycznego?

M.C.: Podejmowałby decyzje, do których uprawniony jest sam pacjent na mocy przysługujących mu praw. Podobnie jak w przypadku chorego, tak i pełnomocnika obowiązuje zasada świadomej zgody. Dlatego zanim cokolwiek zadecyduje, musi być poinformowany o stanie zdrowia mocodawcy, planowanych zabiegach, ich zasadności oraz innych wariantowych rozwiązaniach, a lekarz powinien się upewnić, że pełnomocnik wszystko dobrze zrozumiał.

MT: Co powinien wiedzieć o mocodawcy jego pełnomocnik?

M.C.: Nie wprowadzamy obowiązku posiadania konkretnej wiedzy na temat mocodawcy. Zakładamy, że pacjent na pełnomocnika wyznacza osobę zaufaną, która dobrze zna jego światopogląd. Zadaniem stojącym przed pełnomocnikiem jest odzwierciedlenie stanowiska pacjenta. Nie powinien więc kierować się własnym punktem widzenia, ale przekazać, co w tej sytuacji zrobiłby chory, np. jeśli pełnomocnik medyczny został wyznaczony przez praktykującego świadka Jehowy, który zawsze twierdził, że nie zgodziłby się na przetaczanie krwi i transplantację narządów, pełnomocnik powinien to wiedzieć i respektować jego wolę, nawet jeśli sam ma inne zdanie.

MT: Czy pacjent może wyznaczyć na pełnomocnika lekarza prowadzącego?

M.C.: Nie przewidzieliśmy tego, ponieważ w pewnym sensie zachodzi tu konflikt interesów. Jako lekarz wolałbym prowadzić dyskusję na temat sposobów terapii z inną osobą, a nie sam ze sobą. Poza tym emocje nie są dobrym doradcą w podejmowaniu decyzji medycznych. Nie wyobrażam sobie, że wzruszam się nadmiernie losem pacjenta. Od lekarza wymagamy profesjonalizmu; musi podejmować decyzje na chłodno, ale pacjent i pełnomocnik mają prawo reagować emocjonalnie. Ponadto lekarz powinien kierować się argumentami ściśle medycznymi, a pełnomocnik ma prawo eksponować kwestie światopoglądowe osoby, której interesy reprezentuje. Lepiej, aby w przypadku konfrontowania tych dwóch stanowisk każde reprezentowała inna osoba.

MT: Podstawą ma być wyznaczenie pełnomocnika na piśmie. Co powinien zawierać taki dokument?

M.C.: Wzór dokumentu można zaproponować. Wystarczy jednak, że tak jak w przypadku testamentu, na kartce papieru zostanie sporządzone oświadczenie o mianowaniu na pełnomocnika medycznego określonej osoby plus dwa podpisy: mocodawcy i wybranej osoby. Egzemplarze pełnomocnictwa powinien mieć zarówno pacjent, jak i pełnomocnik. Kluczowym zagadnieniem jest konieczność poinformowania lekarza opiekującego się nieprzytomnym chorym o fakcie wyznaczenia pełnomocnika medycznego. Dziś trzeba liczyć na to, że ktoś z bliskich lub sam pełnomocnik dowie się i pełnomocnictwo zostanie dostarczone, a lekarz umieści je w dokumentacji pacjenta. Mam jednak nadzieję, że dojdziemy do elektronicznego systemu ewidencji pacjentów i wówczas fakt ustanowienia pełnomocnika medycznego mógłby być po prostu zgłaszany i rejestrowany w tej dokumentacji. Lekarz uprawniony do dostępu do takiej ewidencji o fakcie mianowania pełnomocnika dowiadywałby się automatycznie.

MT: Co jeśli pełnomocnik stwierdzi, że chociaż zgodził się na pełnienie tej funkcji, to kiedy przychodzi do podejmowania decyzji, nie jest w stanie tego zrobić?

M.C.: W każdym momencie ma prawo zrezygnować z pełnienia tej funkcji bez podania przyczyny. Może się okazać, że nie jest w stanie podejmować decyzji albo nie chce brać na siebie tak dużej odpowiedzialności. Wtedy wracamy do punktu wyjścia, jeśli pacjent wcześniej nie wyznaczył dodatkowego pełnomocnika. Zakładamy, że ta zasada będzie działała też w drugą stronę, mocodawca w każdej chwili może odwołać albo zmienić pełnomocnika.