Część ginekologów i położników odetchnęła z ulgą. Minister zdrowia zdejmuje z nich bowiem obowiązek restrykcyjnego przestrzegania standardów postępowania medycznego dotyczącego opieki nad ciężarną, rodzącą i noworodkiem. Do tej pory zadania personelu medycznego na oddziałach ginekologiczno-położniczych minister określał w rozporządzeniach. Zmiana oznacza, że w przypadku wszelkich odstępstw od schematu działania i ewentualnych niepowodzeń w leczeniu pacjentom będzie trudniej pozwać lekarza o błąd medyczny. Rozporządzenia obowiązują jeszcze do końca 2018 roku.

Rozporządzeniami regulowane jest teraz kilka dziedzin medycyny. Najwięcej jednak kontrowersji i kłopotów z ich przestrzeganiem przysparzały trzy rozporządzenia z zakresu ginekologii i położnictwa:

1. Dotyczące postępowania medycznego i opieki nad ciążą fizjologiczną.

2. Regulujące zasady opieki nad kobietą w ciąży patologicznej.

3. W sprawie łagodzenia bólu porodowego.

Przedstawiciele samorządu lekarskiego nie ukrywają zadowolenia z faktu, że standardy postępowania medycznego nie będą prawem powszechnie obowiązującym. Uważają, że dotychczasowe rozwiązanie było ograniczeniem. – Lekarz powinien postępować zgodnie ze standardami, ale nie może zajmować się pacjentem, mając z tyłu głowy cały czas wątpliwość, czy wykonuje procedurę medyczną zgodnie ze sztywnym zapisem rozporządzeń. Przepis prawny powoduje, że w sytuacji, gdy ma inną koncepcję leczenia, być może skuteczniejszą, boi się odstąpić od standardu – tłumaczy dr Maciej Hamankiewicz, prezes NRL.

Jego zdaniem lepiej będzie, gdy standardy postępowania medycznego będą określały lekarskie towarzystwa naukowe w formie wytycznych. – To nie zmieni jakości leczenia. Wręcz przeciwnie, da lekarzom możliwość odstąpienia od reguły, jeśli uznają, że pacjentowi jest to potrzebne. Nie będą działali pod presją obawy, że postępowanie inne niż określone normą prawną spowoduje pozew pacjenta za leczenie niezgodne ze standardem – tłumaczy Maciej Hamankiewicz.

Czy prawo powinno regulować dziedziny medycyny?

I tak się stanie. Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł zamierza szczegółowy opis procedur medycznych pozostawić tylko w gestii towarzystw naukowych. Zaś samo ministerstwo, zamiast schematów postępowania, będzie określało w rozporządzeniu standardy organizacyjne opieki zdrowotnej, czyli m.in. wyposażenie sal w sprzęt czy ilość personelu medycznego na danym oddziale. Ta zmiana to efekt nowelizacji art. 22 ustawy o działalności leczniczej, którą Sejm przyjął w czerwcu 2016 roku.

Naczelna Izba Lekarska już jesienią 2015 roku alarmowała ówczesnego ministra zdrowia Mariana Zembalę, że standardy postępowania określone w drodze przepisów powszechnie obowiązujących nie mogą uwzględniać wszystkich okoliczności, jakie bierze się pod uwagę podczas udzielania świadczeń zdrowotnych. – Prawo nie nadąża przecież za rozwojem medycyny. Minister musiałby nieustannie nowelizować rozporządzenie, aby standardy były zgodne z aktualną wiedzą medyczną – dodaje Maciej Hamankiewicz.

Nie wszyscy lekarze podzielają jednak opinie działaczy samorządu lekarskiego. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, którego członkowie byli współautorami rozporządzenia o standardach opieki nad kobietą w ciąży patologicznej, uważają, iż tu zasady postępowania powinno regulować prawo. – Według mnie standardy w randze rozporządzenia narzucają wymóg minimum, więc nie stanowią dużego obciążenia dla lekarzy. Jednocześnie ich stosowanie zdecydowanie broni tych, którzy robią wszystko to, co w nich zawarte. I nie ma powodu, żeby tego nie robić. Jeśli ktoś nie przestrzega standardów, to na własną odpowiedzialność – zauważa prof. dr hab. med. Mirosław Wielgoś, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Jednocześnie podkreśla, że od każdej reguły są wyjątki. – Zatem jeśli ktoś uważa, że w danym przypadku konieczne jest indywidualne postępowanie, jak najbardziej może to zrobić. Trzeba jednak zawrzeć stosowną adnotację z uzasadnieniem w dokumentacji medycznej – dodaje.

Czy wytyczne towarzystw mogą nieść niebezpieczeństwo?

Co więcej, nie wszyscy prawnicy są przekonani, że określanie standardów postępowania medycznego jako wytycznych towarzystw naukowych zamiast na drodze rozporządzenia to aż tak jednoznacznie korzystna zmiana dla lekarzy. – Dotychczas w codziennej praktyce mogli posługiwać się opracowanym przez autorytety medyczne standardem działania, a leczenie zgodne z takim schematem nie mogło narazić ich na odpowiedzialność cywilną ani karną. W uzasadnionych przypadkach można było także od standardów odstąpić. Rozporządzenia nie wiązały więc lekarzom rąk – mówi radca prawny Jolanta Budzowska z kancelarii Budzowska, Fiutowski i Partnerzy. Podkreśla, że nie słyszała także zarzutu, żeby obowiązujące standardy zmuszały lekarzy do złej praktyki klinicznej. – Brak jednoznacznego punktu odniesienia dla oceny, czy działania lekarzy nie stanowią błędu w sztuce medycznej to broń obosieczna. Biegli mogą ocenić proces leczenia także na niekorzyść lekarzy, gdy np. ich zdaniem nie dochowano należytej staranności w leczeniu, bo nie wzięto pod uwagę najnowszych stanowisk europejskich towarzystw naukowych. Większa dowolność może więc w praktyce oznaczać większą odpowiedzialność za podejmowane w procesie leczenia decyzje – mówi Jolanta Budzowska.

Zaś radca prawny Katarzyna Przyborowska uważa, że w przypadku procesu sądowego związanego z błędem okołoporodowym postępowanie dowodowe może stać się trudniejsze dla pacjenta. A to działa na korzyść lekarza. – Obecnie wystarczy prześledzić standard i sprawdzić, czy był on stosowany w przypadku rodzącej, a jeżeli nie – przeanalizować dlaczego. Realizując standard, szpital, lekarz i położne postępują zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Brak standardów okołoporodowych sprawi, że biegli w czasie procesu sądowego będą musieli ocenić przebieg ciąży i poród wyłącznie w oparciu o obwieszczenie czy standardy wydawane przez towarzystwa naukowe w kraju i na świecie – mówi Katarzyna Przyborowska.

Czy standardy trudno jest przestrzegać?

Wiązanie rąk lekarzom i brak swobody działania, z którą walczył samorząd lekarski, to jedno. Drugie dno problemu to fakt, że standardy czasem trudno było przestrzegać z powodu zbyt małej ilość personelu medycznego na porodówkach. Wytyczne dotyczące opieki nad ciążą fizjologiczną przewidują bowiem m.in. swobodę przyjmowania wygodnych pozycji dla kobiety, możliwość korzystania z wanny lub prysznica, wybór sposobu parcia czy nieprzerwany kontakt matki z dzieckiem zaraz po porodzie (tzw. skóra do skóry). – Te wymogi ciężko spełnić, bo rodzącą czy już później kobietę i leżące na jej brzuchu dziecko cały czas trzeba nadzorować. A jak to zrobić, gdy na porodówce często jest jedna położna, a porodów jednocześnie trzy? To jest niewykonalne. Radzimy sobie jakoś tylko dlatego, że na porodówkę, gdy brakuje rąk do pracy, przychodzi koleżanka z położnictwa. Tyle że wtedy kobiety na położnictwie zostają bez opieki – opowiada położna z jednego z małych szpitali powiatowych na Mazowszu. A jakie są konsekwencje tego, że kobieta po porodzie nie ma opieki, obnażył dramat w innym powiatowym szpitalu na Mazowszu. Otóż kilka lat temu kobieta, której położna położyła dziecko na brzuchu po porodzie, przydusiła je.

Dlatego zniesienie rozporządzenia dotyczącego opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej wywołuje falę protestów inspirowaną m.in. przez Fundację Rodzić Po Ludzku. Jej przedstawiciele twierdzą, że cofa nas to do ponurych lat opresyjnego położnictwa drugiej połowy XX w., pełnego przemocy, odhumanizowanej opieki i korupcji. W odpowiedzi na falę sprzeciwu minister Konstanty Radziwiłł zamieścił na stronie internetowej ministerstwa oświadczenie, że zmiana nie jest zagrożeniem dla standardów w zakresie opieki okołoporodowej, bo będzie ona nadal na wysokim poziomie.

Prawnicy dostrzegają jednak, że realizacja tego zapewnienia może być trudna. – W praktyce to lekarz, a nie rodząca, zdecyduje, jak będzie wyglądał poród, czy będzie zapewniony ciągły kontakt z noworodkiem, czy kobieta podczas porodu będzie mogła przybierać wygodne dla niej pozycje, jeść bądź pić – mówi radca prawny Katarzyna Przyborowska.

Zgodnie ze zmienionymi przepisami minister zdrowia będzie mógł ogłaszać standardy postępowania medycznego opracowane przez towarzystwa naukowe jedynie w obwieszczeniu. Jednak nie będzie to już jego obowiązek. – Wbrew pozorom, to nie jest zmiana wyłącznie semantyczna. W praktyce mogą być z tym trudności. Coraz częściej bowiem polskie towarzystwa naukowe nie prezentują jednolitego stanowiska w kwestii zaleceń, a poza tym wypracowanie standardów trwa dość długo, na ogół kilka lat – zauważa Jolanta Budzowska.