Dostęp Otwarty

Diagnostyka

Zieleń indocyjaninowa lepsza od innych znaczników?

Elżbieta Borek
Konsultacja medyczna: dr hab. Kazimierz Pityński

Lekarze z Kliniki Ginekologii i Onkologii Collegium Medicum UJ po raz pierwszy zastosowali w swojej praktyce do celów ginekologicznych zieleń indocyjaninową – znacznik wykorzystywany zazwyczaj w kardiologii i okulistyce. Wykazuje on dużą penetrację tkankową, wchłania się również do naczyń limfatycznych i dokładnie je mapuje. U 57-letniej pacjentki, chorej na raka szyjki macicy we wczesnym stadium, udało się zlokalizować węzły wartownicze.

– Węzeł wartowniczy to pierwszy węzeł chłonny, do którego dociera chłonka z guza nowotworowego. Nie oznacza to jednak, że jest to węzeł chłonny położony najbliżej guza. Dystrybucja chłonki może być różna i zależy w dużej mierze od lokalizacji i wielkości guza. Dlatego wprowadza się coraz to lepsze metody detekcji. Jeśli w badaniu histopatologicznym w węźle wartowniczym nie stwierdzi się obecności komórek nowotworowych, można z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć obecność przerzutów w innych węzłach chłonnych, należących do tej grupy, dlatego jest to tak ważna czynność dla pacjenta i praktyki klinicznej – tłumaczy dr hab. med. Kazimierz Pityński, który przeprowadził operację. – W określonej sytuacji pozwala na odstąpienie od usuwania wszystkich regionalnych węzłów chłonnych. Ten ostatni zabieg wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań w trakcie operacji i po jej zakończeniu.

Okazuje się, że statystycznie ok. 20 proc. chorujących na raka narządu rodnego we wczesnym stadium zaawansowania ma przerzuty i zajęte przez nowotwór węzły chłonne, co oznacza konieczność ich usunięcia. W przypadku raka błony śluzowej trzonu macicy odsetek ten jest jeszcze mniejszy. Tymczasem radykalne usunięcie węzłów chłonnych jest w ginekologii onkologicznej rutynowym zabiegiem we wspomnianych nowotworach i ma znaczenie diagnostyczne oraz prognostyczne.

Wartość terapeutyczna tej procedury nie jest jednoznaczna. Niektórzy wskazują, że usunięcie węzłów chłonnych, w których nie było komórek nowotworowych, może mieć niekorzystny wpływ na przebieg choroby, gdyż pozbawia chorego jednego z elementów układu immunologicznego, istotnego w obronie organizmu przed rozwojem nowotworu.

Obecnie można przyjąć, że mapowanie układu limfatycznego i detekcja węzła wartowniczego mają swoje określone miejsce, pomimo iż jest to nadal temat dociekań klinicznych. Istnieją wytyczne wskazujące, w jakich przypadkach raka szyjki macicy, raka błony śluzowej trzonu macicy i raka sromu detekcja i usuwanie węzła wartowniczego może mieć zastosowanie. Wiadomo również, jakie warunki sprzętowe i organizacyjne powinien spełniać ośrodek onkologiczny, który wykonuje taką procedurę.

Do mapowania układu limfatycznego, detekcji węzła wartowniczego stosuje się metodę pojedynczego, podwójnego, a nawet potrójnego znakowania. W metodzie pojedynczego znakowania używa się barwnika o powinowactwie do naczyń limfatycznych, np. patent blue lub koloid znakowany izotopem, najczęściej technetem. Metoda podwójnego znakowania, tj. połączenie barwnika i izotopu, uznawana jest za bardziej dokładną. Niektórzy stosują metodę potrójnego znakowania i jako trzeci znacznik dodają specjalnie przygotowany tusz chiński. Te znaczniki przedostają się z miejsca podania do naczyń limfatycznych i drogą chłonki płyną do węzłów chłonnych regionalnych dla danego narządu i rozwijającego się w nim nowotworu.

– Teoria węzła wartowniczego zakłada preferencyjny spływ chłonki z guza nowotworowego. Jeśli podamy wokół guza znacznik, to będzie on płynął tą samą drogą, jaką spływa chłonka z ogniska nowotworowego, a pierwszy węzeł chłonny na tej drodze to będzie właśnie węzeł wartowniczy. Stan tego węzła pod względem obecności przerzutów nowotworowych świadczy o stanie wszystkich węzłów chłonnych, należących do tej samej grupy. Jeżeli po jego usunięciu i zbadaniu przez patomorfologa nie stwierdzi się w nim przerzutów, nie trzeba usuwać pozostałych węzłów regionalnych – tłumaczy dr Pityński. – Tak postępuje się np. w czerniaku czy raku piersi. W nowotworach narządu rodnego sytuacja wydaje się nieco bardziej skomplikowana ze względu na ich lokalizację, organizację układu limfatycznego i obustronność spływu chłonki. Korzyść z usuwania tylko węzła wartowniczego to mniejsze ryzyko powikłań śródoperacyjnych, bo najczęściej węzły znajdują się na dużych naczyniach i przy ich radykalnym usuwaniu może dojść do uszkodzenia tych naczyń i krwotoku. Wycinanie wszystkich węzłów wiąże się także z ryzykiem tworzenia się pseudotorbieli limfatycznych i obrzęku limfatycznego, co może skutkować dolegliwościami i obniżeniem jakości życia po zabiegu. Taka sytuacja spotykana jest w raku piersi, po radykalnym usunięciu węzłów chłonnych pachy. Obrzęk limfatyczny jako skutek leczenia prowadzi do ograniczenia funkcji kończyny górnej. Podobnie jest u chorych operowanych radykalnie z powodu raka sromu, w tym przypadku problemy dotyczą często obu kończyn dolnych. Procedura węzła wartowniczego w wielu przypadkach pozwala na uniknięcie tych problemów. Dodatkową zaletą jego poszukiwania i usuwania jest możliwość bardzo dokładnego zbadania przez patomorfologa. Kilka węzłów chłonnych, usuniętych wybiórczo, które są reprezentatywne dla całej grupy, można poddać szczegółowemu badaniu pod kątem nie tylko obecności tzw. makro-, ale także mikroprzerzutów i pojedynczych komórek nowotworowych. Informacja taka ma znaczenie dla dalszej terapii pacjenta. Poddanie takiemu badaniu kilkunastu czy kilkudziesięciu węzłów chłonnych byłoby niemożliwe ze względów finansowych i organizacyjnych.

W czym lepsza jest zieleń indocyjaninowa od innych znaczników?

– Uważa się, że może dorównywać metodzie izotopowej, nie narażając pacjenta na niewielkie co prawda, ale jednak obecne promieniowanie jonizujące – wyjaśnia lekarz. – Jej wartość można wyraźniej dostrzec, gdy operuje się pacjenta laparoskopowo.

Jednak nie każdy przypadek nowotworu złośliwego narządu rodnego kwalifikuje się do tego typu zabiegu. Najlepsze wyniki tej procedury w raku szyjki macicy uzyskuje się, jeżeli guz nowotworowy nie przekracza 2 cm i w badaniach obrazowych nie ma niczego, co by sugerowało przerzuty do węzłów chłonnych.

– Zieleń jako znacznik do mapowania układu limfatycznego i detekcji węzła wartowniczego może też być stosowana z powodzeniem w raku trzonu macicy, bo ok. 90 proc. nowotworów endometrium wykrywa się we wczesnym stadium. Podobnie jest z wcześnie zaawansowanym rakiem sromu – mówi dr Pityński.

Żeby jednak zastosować zieleń indocyjaninową, szpital musi posiadać odpowiedni sprzęt oraz wyszkolony zespół. Zieleń ma zdolność fluorescencji. Emisja i absorpcja odbywają się w zakresie podczerwieni. Nie da się więc dostrzec wybarwionych naczyń i węzłów chłonnych gołym okiem.

– Bardzo dobrze do zastosowania detekcji z użyciem zieleni indocyjaninowej nadaje się laparoskopia, gdy uzyskujemy dodatkowo powiększenie, co ułatwia śledzenie spływu barwnika drobnymi naczyniami limfatycznymi. Tak więc dobrze byłoby, aby zespół posiadał także wyszkolenie w laparoskopowych operacjach onkologicznych – mówi dr Pityński.

Jak wynika z literatury, metoda znakowania zielenią indocyjaninową jest coraz częściej stosowana i powinna być upowszechniana.

Jednak obecnie ciągle jest metodą innowacyjną także w skali światowej. W Małopolsce zastosowano ją w ginekologii onkologicznej po raz pierwszy, a operacja została przeprowadzona metodą laparoskopową. Pierwsze wrażenia zachęcają do jej dalszego stosowania.