Dostęp Otwarty

Chirurgia

Rekonstrukcja żuchwy

Wojciech Skowroński
Konsultacja medyczna: prof. Iwona Niedzielska

Na Śląsku zabiegi rekonstrukcyjne z użyciem mikrozespoleń naczyniowych do tej pory wykonywał głównie Instytut Onkologii w Gliwicach. Zakup niezbędnej aparatury, w tym mikroskopu sprawił, iż stało się to również możliwe w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej w Katowicach.

Small img 1091 opt

Ryc. 1. Lek. med. Daniel Szram (asystował przy operacji), Iwona Hinz – pacjentka, prof. dr hab. med. Iwona Niedzielska.

Chirurdzy ze Szpitala Klinicznego im. A. Mielęckiego we wrześniu 2016 roku przeprowadzili u 48-letniej pacjentki skomplikowany zabieg rekonstrukcji trzonu żuchwy strony lewej za pomocą przeszczepu z kości strzałkowej na mikrozespoleniach naczyniowych (ryc. 1). Do rekonstrukcji użyto fragmentu kości strzałkowej lewego podudzia pacjentki, wraz z żyłami i tętnicą strzałkową. Do zaimplementowanej kości strzałkowej wprowadzono trzy implanty zębowe.

Tego rodzaju rekonstrukcje powinno się wykonywać od razu w czasie zabiegu ablacji, ale katowiccy lekarze po przeprowadzonej operacji usunięcia kości zmienionej chorobowo i wszczepieniu w to miejsce zastępczej płytki rekonstrukcyjnej z decyzją o alloprzeszczepie postanowili zaczekać.

– W 2015 roku u pacjentki wykonaliśmy zabieg ablacji z dyssekcją układu chłonnego szyi i hemiresekcją żuchwy. Chora została zaopatrzona w płytkę rekonstrukcyjną i na tym zakończyliśmy pierwszy etap leczenia. Szybko jednak się okazało, że estetyka i funkcjonalność operowanego miejsca nie odpowiadały pacjentce i wtedy wspólnie dojrzeliśmy do konieczności przeprowadzenia rekonstrukcji allogenicznej – wspomina prof. dr hab. med. Iwona Niedzielska, ordynator Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala Klinicznego im. A. Mielęckiego w Katowicach (ryc. 2, 3).

Operacja była skomplikowana i wymagała dużej precyzji. Najpierw fragment kości został wymodelowany w oparciu o wcześniej przygotowany na podstawie tomografii komputerowej model stereolitograficzny.

– Ten zabieg pozwolił na bardzo dokładne pod względem objętości i wielkości wymodelowanie z kości strzałkowej elementu pasującego idealnie do utraconego fragmentu kości żuchwy – opisuje prof. Niedzielska.

Kość w czasie modelowania i profilowania była silnie ukrwiona, więc chirurdzy koncentrowali działania w taki sposób, by przy dużym zagrożeniu niedokrwiennym etap przeniesienia elementu dawczego wykonać jak najszybciej. Kość strzałkowa pochodząca z podudzia pacjentki była dosyć nietypowa, cienka, więc lekarze podjęli decyzję o jednoczesnym wszczepieniu implantów zębowych.

– Byliśmy pewni, że jeśli wykonamy rekonstrukcję, a dopiero później zajmiemy się implantowaniem zębów, to ze względu na „nieanatomiczność” przeszczepu możemy mieć problemy z wykonaniem tego zabiegu – dodaje prof. Niedzielska.

Dzięki implantom (które w strukturze i wyglądzie niczym nie różnią się od tych stosowanych w czasie rutynowych zabiegów stomatologicznych) wszczepionym w przeszczep u pacjentki będzie możliwe w niedalekiej przyszłości wykonanie prac protetycznych na lokatorach.

Na stosunkowo krótki czas zabiegu, bo trwający osiem godzin, wpływ miało zastosowanie tytanowych pierścieni naczyniowych, które znacznie przyspieszają procedurę zespalania naczyń.

– W miejscu biorczym bez większych problemów zespoliliśmy naczynia o średnicy 2 mm. Procedura tradycyjnego zszycia tych naczyń oczywiście także była możliwa, ale znacznie wydłużyłaby zabieg – dodaje prof. Niedzielska.

Small obraz1 opt

Ryc. 2. Mikrozespolenia naczyń tętniczych i żylnych średnicy 1-2 mm na szyi przy użyciu pierścieni tytanowych.

Small obraz2 opt

Ryc. 3. Przygotowanie przeszczepu ze strzałki przy użyciu szablonu chirurgicznego (model stereolitograficzny).

Pacjentka w znieczuleniu ogólnym przebywała nie tylko w czasie zabiegu, ale zgodnie z algorytmem postępowania w takich przypadkach, w celu ograniczenia zbędnych bodźców zewnętrznych, także przez kolejną dobę.

Którego momentu operacji chirurdzy obawiali się najbardziej?

– Taki zabieg wykonywaliśmy po raz pierwszy, więc każdy etap wiązał się z ryzykiem, ale najbardziej obawialiśmy się opieki okołooperacyjnej. Jest to najtrudniejszy i najważniejszy czas i dla lekarza, i dla pacjenta. Do dziś nie ma przecież jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, jak długo pacjent powinien po tego rodzaju operacji przebywać na OIOM-ie. My zdecydowaliśmy się na trzydobowy pobyt z częstą, prowadzoną kilka razy na dobę, kontrolą przepływu krwi przez połączone naczynia. Na razie wszystko jest w porządku – dodaje prof. Niedzielska.

Z wykonanych zdjęć RTG wynika, że również implanty zębowe zostały wprowadzone w odpowiednich miejscach w relacji do śrub mocujących przeszczep i dla przyszłych protetycznych rozwiązań.