Kongres
Algorytmy w internie
Opracowała Iwona Dudzik
Dr hab. med. Dariusz Moczulski, prof. nadzw. UM, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii USK – WAM w Łodzi
Kiedyś rozmawiałem ze znajomymi, którzy są informatykami. Byli oni kilka razy u lekarza i dziwili się, dlaczego w medycynie nie postępuje się w podobny sposób jak w przypadku zapisu programów komputerowych. Czemu nie korzysta się z podejścia „jeżeli to, to zrób to, a w pozostałych przypadkach zrób to”. Nie potrafiłem im na to pytanie prosto odpowiedzieć i jedynie stwierdziłem, że medycyna to nauka biologiczna i wszystkiego nie da się przewidzieć.
Jednak po głębszym zastanowieniu się pomyślałem sobie, że przeniesienie doświadczenia z informatyki do medycyny mogłoby być ciekawym pomysłem. Postępując zgodnie z logiką programu komputerowego możemy więc stworzyć w medycynie dla każdej z chorób algorytm diagnostyki i leczenia. Stworzenie algorytmu wymaga bardzo precyzyjnego usystematyzowania wiedzy na dany temat. Dzięki temu możemy jednak przyspieszyć postawienie właściwego rozpoznania i dobrać odpowiednie leczenie, unikając jednocześnie zlecania niepotrzebnych badań i leków. Dzięki algorytmom można również w szybki i przyjemny sposób aktualizować wiedzę medyczną. Algorytmy stają się więc wyzwaniem dla współczesnej medycyny.
Prof. dr hab. med. Marek Hartleb, ordynator Oddziału Gastroenterologii i Hepatologii UCK SUM w Katowicach
Nawet to samo zagadnienie może posiadać różne algorytmy w zależności od charakteru badania, od którego rozpoczyna się dociekanie diagnostyczne. Dla dwóch parametrów charakteryzujących gospodarkę żelazem, czyli ferrytyny i wskaźnika saturacji transferryny, można utworzyć dwa odmienne algorytmy w zależności od tego, który parametr jest punktem wyjściowym diagnostyki. Według mojej obserwacji specjaliści poszczególnych dziedzin internistycznych rzadko korzystają z algorytmów. Często są one zbyt zawiłe, nie biorą pod uwagę częstości występowania poszczególnych zdarzeń medycznych, a czasem wymagają wykonania niedostępnych badań, bez których nie można kontynuować realizacji algorytmu. Poza tym, diagnostyka w niektórych chorobach wewnętrznych często przypomina pracę na danych stanowiących zbiory rozmyte lub nakładające się. W takich sytuacjach intuicja i doświadczenie nadal mają większą wartość niż nawet najlepszy algorytm. Nie widziałem dobrego algorytmu np. dla diagnostyki chorób ogniskowych wątroby, w której należy brać pod uwagę wiele, czasem pozornie sprzecznych, informacji pochodzących z wywiadu, badań obrazowych i histopatologicznych. Algorytmy mogą jednak odegrać pozytywną rolę. Szansę na ich wykorzystanie dostrzegam w gabinetach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, którzy mają do czynienia z szeroką gamą schorzeń, a nie mogą posiadać wiedzy szczegółowej dotyczącej każdej choroby. Realizowanie takich algorytmów pozwoliłoby na przejęcie części obowiązków specjalistów (zmniejszenie kolejek), a z drugiej strony wyznaczałoby granice, kiedy chorego należy rzeczywiście przesłać do specjalisty. Obecnie w naszym kraju przekazywanie chorego przez lekarzy podstawowej opieki do poradni lub na oddział specjalistyczny jest stanowczo zbyt szybkie.
Prof. dr hab. med. Tomasz Stompór, kierownik Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych UWM
Dzięki algorytmom medycyna staje się dziedziną bardziej obiektywną, standaryzowaną, mniej zależną od punktu widzenia poszczególnych lekarzy (których opinie – nawet w obrębie jednego zespołu – mogą się przecież różnić). Pozwalają wiedzę obiektywną – medycynę opartą na dowodach – przełożyć na praktykę lekarską. Algorytmy definiują też, gdzie i przy spełnieniu jakiego minimum (personelu, dostępnych środków) można prowadzić określoną terapię. W rezultacie podobnej jakości postępowania można spodziewać się zarówno w ośrodku najwyższej referencyjności, jak i w szpitalu powiatowym.
Algorytmy są łatwe do zastosowania – o ile nie każdy lekarz jest w stanie czytać oryginalne publikacje opisujące wieloośrodkowe randomizowane badania kliniczne, to każdy nie tylko może, ale powinien zapoznać się z algorytmami obowiązującymi w danej dziedzinie (przekładającymi wyniki badań na język praktycznej medycyny). Jednak algorytmy nie zwalniają od myślenia. Często mówimy, że medycyna jest czymś między nauką, sztuką i rzemiosłem.
Tak właśnie jest w nefrologii, gdzie jest „mało chorych, a dużo chorób” – wiele bardzo zróżnicowanych jednostek chorobowych, niekiedy relatywnie rzadkich. Oznacza to, że badania kliniczne są niewspółmiernie małe liczebnie w porównaniu z przeprowadzanymi np. w takich dziedzinach jak kardiologia. Co za tym idzie, siła dowodów jest mniejsza, a algorytmy są bardziej subiektywne. Zawsze staramy się więc częściej szukać rozwiązań nietypowych, wariantowych.
Dr hab. med. Mariusz J. Puszczewicz, prof. UM, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu
Algorytmy są szczególnie przydatne dla nowego pokolenia lekarzy, aby w sposób rzeczowy i profesjonalny byli przygotowani do opieki nad chorymi im powierzonymi. Szczególnie chciałbym zaprosić Państwa na sesję reumatologiczną, podczas której omówimy algorytmy oznaczania autoprzeciwciał w chorobach reumatycznych, algorytm postępowania w objawie Raynauda oraz przy dnie moczanowej i w bólach mięśni. Autorami algorytmów są znakomitości świata medycyny polskiej, których wiedza naukowa, a przede wszystkim praktyczna, posłużyła stworzeniu owych algorytmów.