Jak doszliśmy do prawidłowej diagnozy

Zastanawiało nas, że młoda osoba zgłaszająca obniżającą się wydolność fizyczną była kierowana przez lekarza rodzinnego do pulmonologa i psychiatry, a nie poszukiwano przyczyn w układzie sercowo-naczyniowym.

Chora w przeszłości przebyła incydenty zakrzepowo-zatorowe, a mimo to nie uwzględniono tego w wywiadzie i diagnostyce.

Jak wspomniałem, w klinice wykonaliśmy wiele badań obrazowych: echokardiografię, tomografię komputerową, cewnikowanie serca i arteriografię tętnic płucnych. Badania pozwoliły na uwidocznienie licznych, przewlekłych zmian zakrzepowo-zatorowych w tętnicach płucnych. Na tej podstawie postawiliśmy rozpoznanie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego. Skierowaliśmy chorą do kardiochirurga na leczenie operacyjne. Wykonano trombendartektomię tętnic płucnych, przywracając jej wydolność fizyczną w stopniu umożliwiającym normalne funkcjonowanie. Ale pojawił się inny problem. Kobieta nigdy nie pracowała zawodowo, przez lata nie utrzymywała żadnych kontaktów towarzyskich. Przywrócenie jej wydolności fizycznej spowodowało, że musiała na nowo nauczyć się funkcjonować w społeczeństwie, co od strony psychologicznej wcale nie było takie proste.

Nadal pozostaje pod opieką naszej poradni, do której szczęśliwie przychodzi pieszo.

Wcześniej popełnione błędy

1. Każda osoba z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową powinna być leczona co najmniej 3 miesiące przeciwkrzepliwie. U tej pacjentki terapia była prowadzona przez 1,5 miesiąca, czyli zdecydowanie za krótko.

2. Pacjentka, która przebyła dwa epizody choroby zakrzepowo-zatorowej, ma wskazania do bezterminowej antykoagulacji. To oznacza, że leczenie jest prowadzone tak długo, jak długo ryzyko krwawień nie przewyższa ryzyka nawrotów.

3. Pulmonolog powinien mieć świadomość, że ma do czynienia z osobą z dwoma epizodami choroby zakrzepowo-zatorowej w wywiadzie. Zatem duszność może być związana z niepełnym rozpuszczeniem skrzeplin.

4. Rozpoznanie astmy było pochopne, nie znaleźliśmy uzasadnienia do utrzymania tego rozpoznania, a stosowane przez lata leki bronchodilatacyjne okazały się nieskuteczne.

5. Lekarz POZ był przywiązany do raz postawionej diagnozy i nie poszukiwał innych źródeł problemu. Skupił się na nieprawidłowej masie ciała chorej i obniżonym nastroju, czym próbował usprawiedliwić narastającą duszność.

6. Warto podkreślić, że jeżeli obraz kliniczny nie układa się w spójną całość, to warto zachować krytycyzm i przeanalizować całą historię medyczną, czego niestety nie zrobiono.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Terapia pacjenta z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową musi trwać co najmniej 3 miesiące.
• Utrzymująca się duszność wysiłkowa u chorego po incydencie zatorowości płucnej może świadczyć o utrudnionym przepływie krwi przez tętnice płucne spowodowanym przez nierozpuszczone skrzepliny. Można wysunąć podejrzenie zakrzepowo-zatorowego nadciśnienia płucnego, które dotyczy 3-5 proc. pacjentów po przebytej zatorowości płucnej.
• Kluczowym elementem procesu diagnostycznego jest wnikliwa ocena kliniczna i wykonanie badania echokardiograficznego. Stwierdzenie przeciążenia prawego serca w ocenie echokardiograficznej jest wskazaniem do skierowania do ośrodka specjalistycznego.