Ryc. 1. Dr Jacek Markuszewski: Wybraliśmy tę drugą, trudniejszą drogę, ponieważ dawała pacjentowi szansę na życie bez wózka inwalidzkiego, a był nim młody mężczyzna, mający przed sobą długie życie.

Ryc. 2. Implant po osadzeniu na kości krzyżowej przed pokryciem mięśniami.

Ryc. 3. RTG pooperacyjne pacjenta.

Kiedy 35-letni mężczyzna trafił do Kliniki Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii UM w Poznaniu, miał już za sobą leczenie w innym ośrodku. Operacja, jaką tam przeszedł po prawidłowym rozpoznaniu nowotworu złośliwego, a potem po niedostatecznej opiece medycznej, doprowadziły do szybkiej wznowy mięsaka chrzęstnego. Nawet kontrolne badanie rezonansem i wykryte przerzuty niestety nie obudziły należytej czujności. Dopiero niepokój chorego przeciął eskalację nowotworu.

– Pacjent sam się do nas zgłosił, gdy zaobserwował rozrastający się guz. Wykonaliśmy powtórne MRI i kiedy zobaczyliśmy wyniki wskazujące na zajęcie prawej strony miednicy aż po kość krzyżową, jeszcze w tym samym miesiącu wykonaliśmy biopsję, która potwierdziła chondrosarcomę, jeden z najczęstszych nowotworów złośliwych kości. Rozważaliśmy dwie możliwości: przeprowadzenie zewnętrznej hemipelwektomii polegającej na usunięciu połowy miednicy wraz z kończyną lub operowanie nowocześniejszą techniką wewnętrznej hemipelwektomii, która co prawda nie jest nowością, ale rzadko się ją praktykuje. Wybraliśmy tę drugą, trudniejszą drogę, ponieważ dawała pacjentowi szansę na życie bez wózka inwalidzkiego, a był nim młody mężczyzna, mający przed sobą długie życie – opowiada dr n. med. Jacek Markuszewski, specjalista ortopedii kierujący zespołem, który przeprowadził operację.

Najpoważniejszym problemem, jak podkreśla ortopeda, było znalezienie sposobu na przyłączenie kończyny do układu kostnego diametralnie zmienionego przez operację. Pod uwagę brano między innymi zespolenie jej z kością krzyżową, chociaż nad tym musiano dopiero popracować, żeby znaleźć najlepsze rozwiązanie. Także bez wsparcia akademickiego podręcznika obmyślono, jak przywrócić prawidłową funkcję mięśniom odpowiedzialnym za chodzenie.

Gdyby jednak mężczyzna zwrócił się o pomoc do tego samego poznańskiego zespołu pięć lat temu, zauważa dr Markuszewski, podobna operacja nie mogłaby się odbyć. Wtedy co prawda biomateriały już istniały, jednak dostępność technologii produkcji implantu dedykowanego była bardzo ograniczona.

Również konstruowanie metalowej protezy w 3D i w rozmiarze XXL jest młodą dziedziną z pogranicza sztuki medycznej i technicznej.

– Niezbędna jest ścisła współpraca chirurga i konstruktora. Moim partnerem jest amerykański inżynier, z którym pracuję przez internet. Ustaliliśmy, że najlepszą porą dla nas obu będzie piątkowa noc; dla niego jest to dzień, a ja wtedy jestem w domu, więc spokojnie mogę usiąść przed dwoma komputerami – mówi dr Jacek Markuszewski.

Ryzyko? Przede wszystkim obawiano się infekcji, którą zagrożonych jest ok. 30 proc. podobnych zabiegów. To przekreśliłoby długie miesiące przygotowań i nadziei. Wszystko inne co prawda zostało zaplanowane z zegarmistrzowską skrupulatnością, ale istniało jeszcze niemożliwe do przewidzenia zagrożenie związane z kością krzyżową.

– Dla chirurgów stanowi ona prawdziwe pole minowe. Uszkodzenie znajdujących się w niej naczyń grozi poważnymi konsekwencjami dla struktur neurologicznych, a my musieliśmy tam wiercić otwory – wyjaśnia specjalista.

Wiedziano więc, że część unerwienia ulegnie uszkodzeniu, ale nie było innego sposobu, aby tego uniknąć. Guz dotarł na odległość ponad 10 cm powyżej miednicy i naciekał na 1/3 bliższą kości udowej. Część jednego z nerwów trzeba też było poświęcić na bezpieczny margines onkologiczny.

– Liczyliśmy, że to będzie dłuższa operacja i potrwa około 10 godzin. Udało nam się ten czas skrócić o cztery godziny, ponieważ wszystko poszło zgodnie z planem. Nie było też potrzeby przetaczania sześciu jednostek krwi, jak zakładaliśmy, gdyż wystarczyła połowa tego. Prawie nie było krwawienia, co jest po części zasługą dobrego zdrowia młodego człowieka – podsumowuje szef zespołu.

Specjaliści, którzy poznali rozmiary wszczepu zastępującego prawie połowę miednicy, mówią, że lekarze ze Szpitala W. Degi pierwsi w Europie odważyli się na tak duży implant. I prawdopodobnie jest to granica, przynajmniej na dzisiaj, ortopedycznej rekonstrukcji w tej części układu kostnego (ryc. 2, 3). Nie stawiają jej jednak chirurdzy, lecz brak możliwości połączenia części zamiennych z żywym układem kostnym.

Minęły trzy miesiące od operacji, a więc jest to już czas na pierwszą ocenę funkcjonowania kończyny w nowych warunkach. Operujący jeszcze są ostrożni w prognozowaniu pełnej wydolności mięśni, ale między sobą nie kryją zadowolenia z tego, co już obserwują. Mężczyzna poza domem wspomaga się w chodzeniu tylko jedną kulą, a w domu ją odstawia. Nie odczuwa bólu. Badanie histopatologiczne potwierdziło usunięcie doszczętne guza z prawidłowym marginesem.