Dostęp Otwarty

Neurochirurgia

Entuzjasta endoskopu

O endoskopowej chirurgii podstawy czaszki i przekraczaniu barier między neurochirurgią a laryngologią z dr. hab. med. Tomaszem Łysoniem z Kliniki Neurochirurgii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku rozmawia Irena Fober

Small lyson opt

dr hab. med. Tomasz Łysoń

MT: Czym dla pana jest mózg?

DR HAB. TOMASZ ŁYSOŃ: Neurochirurg traktuje mózg jako narząd, nieraz jednak sugeruje jego trochę wyższą rangę, aby w ten sposób pomóc w nieco lepszym finansowaniu neurochirurgii (uśmiech). W takim ujęciu mózg bywa też nazywany świątynią duszy, by podkreślić, że to w mózgu, a nie w sercu, jest siedziba naszych emocji. Starożytni Egipcjanie uważali, że dusza zlokalizowana jest w głębokich strukturach mózgu. Nadworni trepanatorzy otwierali faraonom podstawę czaszki z wykorzystaniem otworów nosowych. Oczywiście robili tak nie po to, by faraon wyzdrowiał, lecz żeby uwolnić duszę zmarłego władcy. Teraz, po upływie 5,5 tys. lat, powrócił pomysł, aby dom duszy eksplorować przez nos.


MT: Dlaczego właśnie przez nos?


T.Ł.:
Jest to doskonała droga, by dostać się do mózgu. Czas dotarcia do podstawy czaszki jest o wiele krótszy niż w przypadku technik klasycznych. Poza tym nos jest wewnątrz obszerny i gdy usunie się wszystkie jego przegrody, można uzyskać wielkie pole operacyjne. Otwiera się przed nami panorama podstawy czaszki, którą możemy eksplorować za pomocą endoskopu w płaszczyźnie wieńcowej prawie od skroni do skroni oraz w płaszczyźnie strzałkowej od czoła do potylicy. Przeznosowo możemy się dostać nawet do tylnej jamy czaszki, gdzie znajduje się móżdżek. Endoskop rozszerza pole widzenia, niejako przybliża oko do operowanych struktur i pozwala patrzeć nie tylko na wprost, ale również zobaczyć, co się dzieje „za rogiem”. Można powiedzieć, że ta metoda niejako wywróciła neurochirurgię do góry nogami, bo patologie umiejscowione bardzo głęboko uczyniła dostępnymi, jak w przypadku guzów sklepistości czaszki.

Small t lyson i doc a sieski opt

Ryc. 1. Dr hab. Andrzej Sieśkiewicz (z prawej) oraz neurochirurg dr hab. Tomasz Łysoń w nowoczesnej sali operacyjnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku wspólnie wykonują endoskopowe operacje podstawy czaszki.

Oczywiście etapów wtajemniczenia w endoskopii jest co najmniej kilka. Na początku robi się względnie już dzisiaj konwencjonalne operacje przysadki mózgowej, jakkolwiek nawet w tych stosunkowo prostych przypadkach nie jest to jeszcze technika rozpowszechniona. Ale już zabiegi z eksploracją wnętrza mózgu, jego tzw. trzeciej komory, czy podstawy płatów czołowych lub skroniowych, są naprawdę bardzo rzadkie. Jeszcze nie tak dawno, gdy na europejskich zjazdach neurochirurgów pytano, kto wykonuje operacje techniką endoskopową, podnosiły się pojedyncze ręce. Co prawda można zauważyć boom – ostatni światowy zjazd w Chicago zgromadził już około 700 chirurgów, którzy się tym zajmują – nadal jednak nie możemy mówić, żeby był to standard. Operacje przysadki mózgowej ciągle wykonuje się technikami mikroskopowymi, endoskop zaś ewentualnie służy tylko do podejrzenia, czy wszystko zrobiono jak należy. W Polsce ośrodki, które wykonują takie zabiegi, można policzyć na palcach jednej ręki.


MT: Dlaczego ta technika rozwija się tak powoli?


T.Ł.:
Nie jest łatwo przekonać kogoś, kto od lat doskonale posługuje się techniką mikroskopową, odnosi sukcesy, ma wyrobioną pozycję, by – paradoksalnie – zrobił krok do tyłu, biorąc się za technikę, która przynajmniej na początku jest mało intuicyjna i trudna do opanowania. Ale nawet gdyby chciał, nie jest w stanie pomóc młodemu adeptowi neurochirurgii, który od początku pracuje z endoskopem. Kolebką tych operacji są Włochy, może dlatego, że włoska neurochirurgia przez lata była trochę niedoinwestowana, jakby nieco zakompleksiona, co okazało się świetną motywacją do stworzenia czegoś nowego. Potem nasi włoscy koledzy przenieśli się do Stanów Zjednoczonych i teraz tam jest światowa mekka endoskopistów, na szkolenia jeździ się do Pittsburgha i Columbus w Ohio.


MT: W Polsce pierwsze zabiegi chirurgii podstawy czaszki zaczęto robić 15 lat temu. Dlaczego udało się to akurat w Białymstoku?


T.Ł.:
Zadanie ułatwiło to, że w naszej klinice nie było tradycji operowania przysadki mózgowej, w związku z czym pacjenci odjeżdżali do innych ośrodków. A my byliśmy młodzi i widzieliśmy ogromny potencjał endoskopii w neurochirurgii. Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki jest dziedziną na styku neurochirurgii i laryngologii i pewnie ten start by się nie udał, gdyby nie pomoc naszych szefów. Prof. Zenon Mariak i otolaryngolog prof. Marek Rogowski już wówczas przewidywali, że endoskopia odegra ogromną rolę w chirurgii podstawy czaszki. I choć w tamtym czasie nie wszyscy podzielali tę opinię, dali nam zielone światło, pomagali w zdobywaniu funduszy na szkolenia i narzędzia, zajmowali się też całą logistyką, żebyśmy mieli możliwość międzyoddziałowego operowania w ramach dwóch klinik.


MT: Jak to jest, gdy spotyka się neurochirurg z laryngologiem?


T.Ł.:
Wymaga to dobrej współpracy i odpowiedniego charakteru. Wiadomo, każdy ma swój temperament i nie będzie łatwo, gdy przy stole operacyjnym stanie dwóch dominatorów. Z dr. hab. Andrzejem Sieśkiewiczem udało nam się połączyć siły, nie pokłóciliśmy się, opublikowaliśmy na tyle dużo, że uzbierało się tego na dwie habilitacje. I dalej wspólnie operujemy. Zawsze są to operacje na cztery ręce.

Przez pierwsze cztery lata były to dość sporadyczne zabiegi, a ponieważ pacjentów z problemami przysadki było niewielu, zrobiliśmy krok w kierunku bardziej zaawansowanej chirurgii endoskopowej. W ten sposób weszliśmy w zakres szeroko pojętej chirurgii podstawy czaszki i od razu dołączyliśmy do światowej czołówki na jej najwyższym poziomie. Dzisiaj spektrum i poziom wykonania naszych operacji nie odstają od tego, co się robi we Włoszech czy w Stanach Zjednoczonych, a dowodem na to jest m.in. fakt, że w ciągu tych lat opracowaliśmy i opublikowaliśmy aż 11 własnych, oryginalnych dostępów chirurgicznych do różnych struktur podstawy czaszki.

Staramy się robić chociaż jedną operację tygodniowo, co w naszych realiach bywa wyczynem organizacyjnym, bo na bloku operacyjnym musi się spotkać dwóch chirurgów różnych specjalności. Ostatnio z powodu dużej liczby pacjentów operujemy nawet dwa razy w tygodniu. Pojawiło się też trochę młodych lekarzy, którzy entuzjastycznie podchodzą do tej techniki i wydaje się, że uda nam się stworzyć kolejny zespół neurochirurg-laryngolog.


MT: A przy okazji rozwinęła się współpraca z kliniką okulistyczną.


T.Ł.:
Kiedy podążaliśmy za różnymi patologiami od strony nosa w kierunku oczodołów, okazało się, że może to być cenna alternatywa dla pacjentów. Oczodół bowiem to jest taka ziemia niczyja i nie do końca wiadomo, kto się ma nim zajmować. Okuliści raczej nie są zainteresowani tym, co znajduje się za gałką oczną, laryngologów z kolei interesuje tylko ta część, którą można eksplorować od strony nosa. W niektórych ośrodkach zajmują się tym chirurdzy szczękowi, natomiast u nas były to operacje wykonywane dostępami stricte neurochirurgicznymi, gdy do oczodołu wkracza się przez otwarcie czaszki. Są to przy tym bardzo niewdzięczne operacje. Oczodół to obszar dość rozległy, wypełniony wrażliwymi strukturami i tkanką tłuszczową, która często wypływa na wszystkie strony po jej nacięciu. Trudno jest tam preparować i dlatego mało jest entuzjastów, którzy poświęcaliby się chirurgii oczodołu. Nas jednak cały czas korciło, by wejść do oczodołu, do którego od strony nosa jest tak blisko. Najpierw opublikowaliśmy dostępy przez nos i od zatoki szczękowej, potem, korzystając z publikacji amerykańskich, które przedstawiały kolejne dostępy opracowane w warunkach laboratoryjnych, stworzyliśmy własne dostępy od strony bocznej, górnej i dolnej. Możemy wsunąć endoskop i spojrzeć na struktury zasłonięte gałką oczną bez jej nadmiernego uciskania. Bardzo łatwa jest też konwersja zabiegu na mikroskopowy – jeżeli na danym etapie operacji endoskop przestanie wystarczać, można go odsunąć i dokończyć zabieg techniką mikroskopową. Pacjenci trafiają do nas z różnych ośrodków w Polsce – w tej chwili mamy największą na świecie serię kilkudziesięciu endoskopowych operacji oczodołów. Są to bardzo różne przypadki: guzy, naczyniaki, wytrzeszcz gałek ocznych w chorobie Gravesa-Basedowa, urazy czy ciała obce. Jednemu z pacjentów odprysk młotka przeleciał przez gałkę oczną i uwiązł w jej tylnej części. W tym przypadku techniką przezspojówkową wprowadziliśmy za gałkę oczną endoskop z mikromagnesem, za pomocą którego usunęliśmy odłamek metalu. O ile wiem, jako jedyni na świecie wykonujemy u pacjentów z pogorszeniem widzenia o niejasnej etiologii nowatorskie endoskopowe operacje dekompresji nerwów wzrokowych poprzez nacinanie pochewki nerwu wzrokowego tuż za gałką oczną. Gdy choroba postępuje bardzo szybko, a leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, wkraczamy z operacjami endoskopowymi i najczęściej udaje nam się pomóc pacjentom. Operacje te robimy od niedawna, trudno więc wypowiadać się na temat efektów na dłuższą metę, natomiast pierwsze próby wydają się zachęcające, a ich skuteczność jest na pewno lepsza niż leczenia farmakologicznego.


MT: Jakie są zalety pracy z endoskopem?


T.Ł.:
Przeszliśmy przez kilka faz entuzjazmu endoskopowego. Na początku jest tak, że lekarze, którzy się tym zajmują, zoperowaliby techniką endoskopową wszystko, co się da. Potem przychodzi refleksja i okazuje się, że niektóre rzeczy jednak lepiej zrobić z mikroskopem, bo czasami użycie endoskopu to jest sztuka dla sztuki. Teraz uważamy, że każda technika operacyjna służy do czegoś. Zaletą endoskopii jest, że operując przez nos, znajdujemy najkrótszą drogę do patologii. Jeżeli w operacjach mikroskopowych musimy otworzyć czaszkę z boku lub z tyłu, by dotrzeć do pola operacji, które znajduje się gdzieś w środku głowy, musimy po drodze usunąć część kości, zmobilizować albo usunąć pewne struktury mózgu, wytworzyć szczelinę między mózgiem a podstawą czaszki. Odsłonięty mózg zawsze na tym w jakiś sposób cierpi, mimo iż operacje są wykonywane delikatnie. W zabiegach endoskopowych operujemy patologie znajdujące się od strony nosa, w związku z tym wychodzimy od razu na znajdującą się tam zmianę chorobową. Największym problemem jest preparowanie, ponieważ narzędzia, którymi się posługujemy, są dopiero dostosowywane do nowych technik. Trudność stanowi również zamknięcie podstawy czaszki w całkowicie wodoszczelny sposób, by płyn mózgowo-rdzeniowy nie wpłynął do nosa. Bez opanowania tej sztuki nie można w ogóle takiej chirurgii uprawiać. Nie możemy przy tym korzystać z gotowych standardów, bo ich po prostu jeszcze nie ma. Każdy zespół musi wypracować sobie własne techniki.

Trudno natomiast – gdy wkracza się do przestrzeni przymózgowej – mówić o małej inwazyjności. Chociaż nie widać tego z zewnątrz, jest to rozległa i duża operacja. Sam nos też bywa czasami uszkadzany wewnątrz, ale to goi się szybko. I mimo że z samej swojej natury jest to przestrzeń niesterylna, nie mieliśmy ani jednego przypadku zapalenia opon czy ropnych powikłań związanych z otwarciem czaszki przeznosowo. Efekt kosmetyczny jest doskonały, ponieważ nie widać blizn. Pacjent, kiedy mu się rozcina głowę, przeżywa dużą traumę, a dla kobiet to jest wręcz dramat. Krótszy czas operacji również stanowi dla chorego dużą korzyść, ponieważ skraca czas znieczulenia ogólnego, które zawsze wiąże się z dodatkowym ryzykiem i nie jest obojętne dla organizmu.