Dostęp Otwarty

Hipertensjologia

Uspokoić huśtawkę ciśnienia tętniczego

O najnowszych zasadach leczenia, korzystnych skojarzeniach leków i braku skuteczności terapiiz dr. hab. med. Jackiem Lewandowskim z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM rozmawia Olga Tymanowska

Small lewandowski00009 x opt

dr hab. med. Jacek Lewandowski

MT: W wytycznych długo koncentrowano się na wartościach ciśnienia tętniczego (ang. blood pressure – BP) jako jedynych zmiennych wyznaczających potrzebę i rodzaj leczenia. Dziś wiadomo, że tylko u niewielkiej części pacjentów z nadciśnieniem tętniczym występuje jeden czynnik ryzyka, którym jest wzrost BP. Jak to zmienia podejście do terapii?


Dr hab. Jacek Lewandowski:
Wartości ciśnienia tętniczego, które są mierzone w gabinecie lekarskim lub w pomiarze 24-godzinnym, dają podstawę do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Duży nacisk kładzie się jednak na integrację pomiarów BP z oceną czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak: hipercholesterolemia, otyłość, palenie tytoniu oraz obecność powikłań narządowych i przebytych chorób układu sercowo-naczyniowego. Dlaczego jest to tak ważne? Stratyfikacja łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego z podziałem na kategorie małego, umiarkowanego, dużego i bardzo dużego ryzyka w zależności od wysokości ciśnienia i innych czynników umożliwia wybór właściwej terapii. U części chorych o niskim ryzyku można wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne. Badania kliniczne dowodzą, że modyfikację stylu życia można porównać z zastosowaniem jednego leku hipotensyjnego. Natomiast u większości pacjentów, poza modyfikacją stylu życia, konieczne jest włączenie terapii farmakologicznej.


MT: Jaka jest docelowa wartość BP, która powinna być osiągana w trakcie leczenia?


J.L.:
U pacjentów bez chorób współistniejących prawidłowe ciśnienie tętnicze nie powinno przekraczać 140/90 mm Hg w pomiarach gabinetowych, a 135/85 mm Hg w pomiarach domowych. Do niższych docelowych wartości ciśnienia tętniczego należy dążyć u chorych z cukrzycą – 140/85 mm Hg. Natomiast w przypadku osób powyżej 80. r.ż., zaleca się ostrożniejsze obniżanie ciśnienia do wartości ciśnienia skurczowego (ang. systolic blood pressure – SBP) poniżej 150 mm Hg.

W 2016 roku ukazało się badanie SPRINT (The Systolic Blood PRessure INtervention Trial), które miało ocenić korzyści intensywnej terapii hipotensyjnej do wartości docelowej SBP poniżej 120 mm Hg w porównaniu z terapią hipotensyjną do typowej wartości docelowej SBP poniżej 140 mm Hg. Zaobserwowano istotne korzyści kliniczne w postaci redukcji twardych punktów końcowych w grupie intensywnie leczonej. Dyskusja trwa i jak dotychczas wyniki badania nie mają jeszcze przełożenia na zalecenia towarzystw naukowych.


MT: Czy w związku z tym nadal obowiązuje hipoteza krzywej J, zgodnie z którą korzyści z obniżania SBP lub DBP (ang. diastolic blood pressure – ciśnienie tętnicze rozkurczowe) do bardzo małych wartości są mniejsze niż korzyści z bardziej umiarkowanego obniżania BP?


J.L.:
Zdecydowanie tak. Wiemy, że nadmierne obniżenie wartości DBP (poniżej 65 mm Hg) może doprowadzić do wystąpienia objawów niedokrwiennych. Dotyczy to zwłaszcza starszych osób z chorobą wieńcową i chorobami OUN. Nadmierna redukcja ciśnienia tętniczego w nocy może rozwinąć powikłania mózgowe, najczęściej mikroudary. Gorzej też przebiega jaskra. Obowiązuje pogląd, że ciśnienie tętnicze należy obniżać poniżej 140/90 mm Hg (w pomiarach gabinetowych). Te wartości to cel terapii u 90 proc. chorych.


MT: Czy częstość rytmu serca to nadal istotny parametr?


J.L.:
Tak, choć się o nim zapomina, włączając terapię hipotensyjną, mimo że wiemy, jak ważny jest to wskaźnik prognostyczny.


MT: Do jakich wartości należy dążyć?


J.L.:
Odpowiedź nie jest łatwa, bo tak naprawdę nie końca wiemy, co to znaczy prawidłowa częstość rytmu serca. Częstość rytmu jest zmienna osobniczo i zawiera się między 50 a 90/min. Wiadomo, że korzystniejsza jest wolniejsza częstość serca, bo to może się przełożyć na częstość powikłań i długość życia. Populacje zarówno chorych z NT, jak i osób zdrowych, które mają przyspieszony rytm, mają gorsze rokowanie. Ale nie ma przesłanek klinicznych, żeby częstość rytmu serca obniżać u wszystkich. Jeśli zgłasza się do mnie pacjent z przyspieszoną częstością serca, bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, zalecam mu zwiększenie aktywności fizycznej. Jeśli jest to pacjent z NT, mogę sięgnąć po β-adrenolityk lub inny lek, który obniża wartości ciśnienia tętniczego i dodatkowo zwalnia częstość serca. W niektórych grupach chorych, np. z niewydolnością serca, należy dążyć do obniżenia częstości serca poniżej 70 uderzeń na minutę.

Najważniejsze zasady pomiaru ciśnienia tętniczego (BP)

  • Przed rozpoczęciem pomiarów pozwól pacjentom na odpoczynek w pozycji siedzącej przez 3-5 min.
  • Przeprowadź co najmniej 2 pomiary w pozycji siedzącej w odstępie 1-2 min, a także dodatkowe pomiary, jeżeli poprzednie znacznie się różnią.
  • Podczas pierwszej wizyty mierzymy ciśnienie na obu ramionach w celu wykrycia możliwej różnicy. Jako poziom odniesienia przyjmij tę kończynę, na której odnotowałeś wyższe BP.
  • Podczas pierwszej wizyty mierzymy ciśnienie po 1 i 3 min od przyjęcia pozycji stojącej u osób w podeszłym wieku, u chorych na cukrzycę, a także w innych sytuacjach, w których można podejrzewać ortostatyczne spadki BP.
  • Posługuj się standardowym mankietem (szerokość 12-13 cm i długość 35 cm). Ale dysponuj również większym i mniejszym mankietem do pomiarów na odpowiednio dużym (obwód >32 cm) i szczupłym ramieniu.
  • Zakładaj mankiet na wysokości serca niezależnie od pozycji ciała pacjenta.
  • Mierz również częstość rytmu serca poprzez badanie palpacyjne tętna (co najmniej 30 s).

MT: W wytycznych poświęca się wiele uwagi pomiarom domowym. Jakie jest ich znaczenie?


J.L.:
Ciśnienie tętnicze mierzone w gabinecie lekarskim lub w przychodni jest zwykle wyższe niż mierzone w warunkach domowych. Warto zachęcać pacjentów do samodzielnej kontroli, bo to znacząco wpływa na poprawę współpracy chorego. Udowodniono też, że strategie leczenia oparte na pozagabinetowych pomiarach BP przynoszą korzyści w postaci redukcji ciśnienia tętniczego względem osób niemierzących BP w domu, a to przekłada się na zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności.


MT: Ostatnio wzrosło znaczenie 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Dlaczego?


J.L.:
Kiedyś pomiar automatyczny był drogim narzędziem diagnostycznym. Dziś dostęp do pomiaru automatycznego jest powszechny. W zaleceniach podkreśla się, że dobowy pomiar BP może być podstawą rozpoznania nadciśnienia, uwiarygodnia diagnozę w sytuacjach niepewnych i jest świetnym narzędziem do oceny skuteczności terapii.


MT: Jakie są wskazania do rozpoczęcia farmakoterapii?


J.L.:
U wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym 2. i 3. stopnia, którzy wymagają obniżenia nadciśnienia tętniczego o ponad 20/10 mm Hg, konieczna jest farmakoterapia. Wytyczne sugerują, by zaczynać od dwóch leków, najlepiej od preparatów złożonych. Jest to bardzo dobra strategia, ponieważ pozwala lepiej kontrolować ciśnienie niż stosowanie leków oddzielnie. Warto też pamiętać, że jeżeli pacjent zaczyna od leków złożonych, szybciej osiąga docelowe ciśnienie tętnicze. Do leków złożonych przekonują też wyniki badań. Wskazują one, że u osób stosujących takie leki zmniejsza się ryzyko odległych powikłań.