Dylematy kliniczne

• Czy młodzi pacjenci z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym odnoszą korzyści z leczenia hipotensyjnego?

Pacjentów, którzy mają izolowane skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP powyżej140 mm Hg) przy prawidłowych wartościach ciśnienia rozkurczowego DBP (poniżej 90 mm Hg) w młodym wieku jest niewielu. Najprawdopodobniej przyczyną wzrostu ciśnienia w tej grupie wiekowej jest zwiększona aktywność układu współczulnego, dlatego u wielu z nich w terapii stosowane są beta-adrenolityki.

• Jak postępować w przypadku wysokiej różnicy między SBP a DBP?

To sytuacja, której staramy się unikać, ponieważ różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym jest niekorzystnym czynnikiem predykcyjnym występowania powikłań sercowo-naczyniowych, szczególnie gdy wynosi powyżej 55 mm Hg. W praktyce klinicznej trudno jest leczyć pacjenta z NT, obniżając tylko ciśnienie skurczowe. Najskuteczniejsze będą w tym wypadku diuretyki i antagoniści wapnia. Włączając terapię hipotensyjną, musimy też pamiętać, że ciśnienie rozkurczowe nie powinno być nadmiernie obniżane.

• Czy u pacjentów, u których w wyniku leczenia hipotensyjnego uzyskano skuteczną kontrolę BP przez dłuższy czas, można zmniejszyć liczbę lub dawki leków albo przerwać ich podawanie?

U niektórych tak. Jest to możliwe u chorych, którzy wprowadzili prozdrowotny tryb życia: zwiększyli aktywność fizyczną, zredukowali masę ciała, zaprzestali palenia tytoniu, zmienili dietę, ograniczyli spożycie soli. Zdarza się również, że u pacjentów z nieznanych nam innych przyczyn spada wartość ciśnienia tętniczego. U niektórych osób wartości te obniżają się w okresie wakacji, bo mają oni więcej ruchu, mniej jedzą, mniej się stresują. Bywa, że ciśnienie obniża się z przyczyn chorobowych, np. po zawale serca, w niewydolności serca. Trzeba wówczas odpowiednio skorygować dawkę. Tak czy inaczej zmniejszenie dawek lub odstawienie leków jest możliwe u niektórych chorych, ale tylko pod kontrolą i zazwyczaj wymaga to długotrwałej obserwacji. Chory musi być monitorowany w trakcie częstych wizyt kontrolnych ze względu na ryzyko nawrotu nadciśnienia. Takie sytuacje są rzadkie i dotyczą kilku procent chorych.

• Czy należy rozpoczynać terapię hipotensyjną u pacjentów z wysokim prawidłowym BP?

Na ten temat toczyła się długa dyskusja. Spekulowano, że pacjenci z wysokim prawidłowym nadciśnieniem tętniczym mogą być bardziej zagrożeni powikłaniami niż pacjenci z optymalnym RR, czyli poniżej 120/80 mm Hg, ale nadal nie mamy silnych dowodów to potwierdzających. W związku z brakiem danych potwierdzających korzyści wynikające z włączenia terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych zaleca się ich obserwację i zachęcenie do prowadzenia zdrowego trybu życia.

• Czy redukcja BP znacząco obniża ryzyko sercowo-naczyniowe w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego?

Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako oporne, kiedy postępowanie terapeutyczne obejmujące odpowiednie zmiany stylu życia oraz leczenie trzema lekami, w tym diuretykiem w optymalnych dawkach, nie pozwala na obniżenie SBP i DBP odpowiednio poniżej 140 i 90 mm Hg. Z badań populacyjnych wynika, że problem ten dotyczy 5-30 proc. osób z NT. Odsetek rośnie, jeśli wziąć pod uwagę chorych kierowanych do specjalistycznych oddziałów. W wielu przypadkach prozaiczną przyczyną oporności jest niestosowanie się do zaleceń.

Niektórzy chorzy wymagają wielospecjalistycznego podejścia, np. w przypadku leczenia obturacyjnego bezdechu sennego konieczne jest leczenie nadwagi, niekiedy konsultacje laryngologiczne. Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze wiąże się z wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych i nerkowych. Redukcja BP w tej grupie chorych prowadzi oczywiście do zmniejszenia ryzyka powikłań.

• Czy osoby z nadciśnieniem białego fartucha i z zamaskowanym nadciśnieniem tętniczym można traktować na równi z pacjentami z utrwalonym BP?

U chorych z nadciśnieniem białego fartucha przeprowadzono wiele badań. Wydaje się, że trzeba ich traktować jak chorych zagrożonych powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Natomiast zamaskowane NT jest związane z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i chorzy ci wymagają standardowej terapii hipotensyjnej.

• Kiedy podejrzewać, że pacjent ma zamaskowane nadciśnienie tętnicze?

Gdy pacjent ma prawidłowe wartości RR w pomiarach domowych i gabinetowych, a podwyższone w pomiarze 24-godzinnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych, którzy przy prawidłowym ciśnieniu mają jego powikłania, np. przerost mięśnia lewej komory, uszkodzone naczynia i inne powikłania narządowe.