dr n. med. Konstanty Radziwiłł

MT: Dlaczego zdecydował się pan odejść od perspektywy rynkowej w ochronie zdrowia?

Dr Konstanty Radziwiłł: Zdążyliśmy się przekonać, że o ile nastawienie prorynkowe w gospodarce gwarantuje sukces, o tyle w ochronie zdrowia poleganie na rynku nie jest optymalnym rozwiązaniem. Na samym początku transformacji ustrojowej jako społeczeństwo ulegliśmy pewnej iluzji. Świat zachodni, na który patrzyliśmy łakomym wzrokiem, rządził się prawami rynku i w tym widzieliśmy główny powód, dla którego system działał lepiej. Jako wieloletni ekspert WHO oraz szef Stałego Komitetu Lekarzy Europejskich obserwowałem reformowanie systemów ochrony zdrowia w wielu krajach. Miałem okazję dokładnie przyjrzeć się różnorodnym rozwiązaniom organizacyjnym i znalazłem wiele dowodów na to, że opieranie się na zasadach rynkowych może prowadzić do poważnych wypaczeń systemu. Takie ryzyko dotyczy przede wszystkim krajów niezamożnych, jak Polska. 25 lat temu widzieliśmy, że nasi zachodni sąsiedzi dysponują nieporównywalnie większymi środkami finansowymi, ale nie zauważyliśmy, że ich systemy ochrony zdrowia nie działają według praw rynku – są od niego raczej w mniejszym (Niemcy, Francja) lub w większym (Wielka Brytania, Szwecja) stopniu izolowane. W ostatnich latach rządów koalicji PO-PSL wizja urynkowienia ochrony zdrowia była realizowana planowo. Działania poprzedniego rządu wymuszały przekształcanie publicznych podmiotów w spółki z zamiarem ich sprywatyzowania w dalszej kolejności. Skala tego zjawiska nie była duża, ale tylko dlatego, że zabrakło czasu na jego realizację. Jako minister zdrowia zamierzam odwrócić tę tendencję. Inaczej widzę rolę państwa. Wprowadzane obecnie rozwiązania, które w Polsce mogą się wydawać czymś nowym, na świecie są praktykowane od lat. We wszystkich krajach, mniej lub bardziej liberalnych, w których systemy działają sprawnie: w Wielkiej Brytanii, we Francji, Belgii, Holandii, krajach skandynawskich, ale też w Kanadzie, Australii i Nowej Zelandii, mamy do czynienia z daleko idącą interwencją państwa. Obowiązują ścisłe regulacje zwłaszcza w zakresie opieki szpitalnej – w wielu krajach świadczą ją jedynie podmioty publiczne lub działające non profit. Jest to jeden z kilku elementów, jakie pominęliśmy, wzorując się w trakcie reformy na zachodnich systemach.

MT: Czy oznacza to, że reformy są wprowadzane zbyt pochopnie? Czy głębsza analiza pozwoliłaby przewidzieć pewne patologie, którym reforma z 1997 roku utorowała drogę?

K.R.: Osobom, które przygotowywały tę reformę, towarzyszyło przekonanie, że zmierzają w dobrym kierunku. Ustawa była szeroko akceptowana, również przez wówczas silną „Solidarność”. W moim odczuciu to również dowód, że ulegliśmy iluzji rynku, choć prawdą jest także, że nie mieliśmy pełnego zaufania do elementów rynkowych. Z tego też względu z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym usunięto artykuł 4a, który mówił, że od 2002 roku obok regionalnych i branżowych kas chorych pojawią się prywatne podmioty ubezpieczeniowe. Miały one wejść w konkurencję z publicznymi. Równolegle wprowadzano SP ZOZ o charakterze zbliżonym do przedsiębiorstwa. W efekcie mechanizmy rynkowe zaczęły obowiązywać jedynie po stronie świadczeniodawców, płatnik pozostał w całości publiczny.

MT: Reforma zatrzymała się w pół drogi?

K.R.: Dobrze, że się z tego wycofaliśmy. Przeciw konkurencji na rynku płatników przemawia chociażby wysoka kosztochłonność obsługi tych podmiotów, a także poważne ryzyko spijania śmietanki polegające na praktykach doboru klientów. Niemieckie kasy chorych na obsługę samych siebie przeznaczają kilkanaście procent składki, podczas gdy nasz NFZ – niecały procent. Niemcy mają środki na pokrycie tych kosztów, w Polsce byłoby to poważne, zbędne obciążenie. Wprowadzenie reformy z 1997 roku było podyktowane bardziej względami ideologicznymi niż wnioskami z rzetelnych analiz. Ta skłonność nadal stanowi o słabości polskiego państwa. Nasza polityka często pozostaje na poziomie polityków, nie opiera się na solidnej ekspertyzie. Być może wynika to z obiektywnych okoliczności. Usprawiedliwia nas to, że musimy działać szybciej niż inne kraje. Kasy chorych w Niemczech istnieją nieprzerwanie od lat 80. XIX wieku, kiedy wprowadzał je kanclerz Otto von Bismarck. System jest na tyle stabilny, że ewentualne korekty mogą być nieduże. W 1999 roku skoczyliśmy na głęboką wodę, staliśmy się pionierami transformacji, również w systemie ochrony zdrowia. Duże ryzyko jest zrozumiałe. Dlatego też nie czyniłbym zarzutów tym, którzy podejmowali decyzje o tamtej reformie. Niemniej jednak popełniliśmy błędy, których skutki odczuwamy dzisiaj. Pozwoliliśmy, by biznes konkurował z publicznymi jednostkami, skoncentrowaliśmy się na procedurach, a nie na pacjencie. Zapomnieliśmy o misji publicznego systemu. Staram się przywrócić do łask pojęcie służby zdrowia, bo pokazuje ono, jaka powinna być rola państwa. W naszej cywilizacji opartej na solidarności z tymi, którzy są słabi, chorzy lub wymagają pomocy, zobowiązanie państwa do zapewnienia publicznej służby zdrowia polega na zaoferowaniu czegoś więcej niż tylko przestrzeni, którą zagospodarują przedsiębiorcy. Dlatego zdecydowałem się wprowadzić ustawę o sieci szpitali. To pierwszy krok w kierunku odwrócenia negatywnych tendencji.

MT: Jakie są największe wady systemu?

K.R.: Najdotkliwsza w skutkach jest dezintegracja opieki nad pacjentem. Konkurencja wyparła współpracę pomiędzy świadczeniodawcami, co w efekcie zanegowało istotę nowoczesnych systemów, jaką jest ich „pacjentocentryczność”. W centrum naszego systemu zamiast pacjenta mamy świadczeniodawcę. Nawet publiczny podmiot, zanurzony w bezwzględnych prawach rynku, będzie się kierował w stronę tego, co się opłaca. Jednocześnie ma bardzo silną pokusę unikania tego, co jest mniej atrakcyjne. Skonstruowany w ten sposób system ma niewiele wspólnego z interesem pacjenta, czyli kompleksową opieką. Rozwiązanie, które proponuję, to wyodrębnienie dwóch ośrodków koordynujących tę opiekę. Jednym będzie szpital, drugim lekarz rodzinny. Zgodnie z nowymi zasadami, po zakończeniu hospitalizacji szpital musi zapewnić pacjentowi opiekę w poradni przyszpitalnej. To najbardziej naturalne i najprostsze rozwiązanie, które dotychczas często funkcjonowało nieformalnie. Ideałem by było, gdyby to ten sam lekarz lub lekarz z zespołu, który zajmował się pacjentem w czasie hospitalizacji, był jego konsultantem. To samo ma dotyczyć rehabilitacji. Jeśli chodzi o POZ, nie wykluczam, że będzie trochę trudniej. Zdecydowaliśmy się na program pilotażowy i wprowadzenie dużej części zmian dopiero w 2020 roku.

MT: Dlaczego spodziewa się pan trudności?

K.R.: Wiele z nich ma źródło w przekonaniach pacjentów. W momencie diagnozy pacjent przeważnie planuje już, do jakiego uda się specjalisty, nawet jeżeli zapadł na jedną z nieskomplikowanych chorób przewlekłych, jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca typu 2. W Polsce mamy ponad 10 mln chorych z tymi rozpoznaniami, większość leczy się u kardiologów i diabetologów. W zupełności wystarczyłoby, gdyby pozostali pod opieką dobrze wykształconego, kompetentnego zespołu lekarza rodzinnego, w którego skład powinien wchodzić również edukator pracujący z pacjentem. Rozwiązałoby to jeszcze jeden problem. Większość choruje na więcej niż jedną chorobę przewlekłą i korzysta z pomocy kilku specjalistów. Bez koordynacji opieki ryzykujemy polipragmazję i niebezpieczne interakcje leków. Nadal jednak panuje przekonanie, że aby rozwiązać problem długich kolejek do specjalistów, wystarczy zwiększyć ich liczbę. Tymczasem podraża to opiekę nad pacjentem, a zdarza się, że zdecydowanie ją pogarsza.

MT: Jak powinno się przedstawić zmiany, by zostały zrozumiane i zaakceptowane?

K.R.: Przeszkód jest wiele, główną jest złe przyzwyczajenie po stronie zarówno świadczeniodawców i samych lekarzy, jak i społeczeństwa. Tak długo, jak mechanizmy będą zachęcać lekarza rodzinnego do pozostawania biernym, podsuwać łatwą możliwość odesłania pacjenta do specjalisty, będzie się na to decydować. Opłaca się to również specjaliście, do którego trafia pacjent z nieskomplikowaną historią choroby po kolejne recepty. Z punktu widzenia zdrowia publicznego nie ma to najmniejszego sensu, ale wielu wydaje się, że właśnie tak ma to wyglądać. Poza tym to przyzwyczajenie oznacza coś więcej – świadczeniodawcy znaleźli swoje ścieżki i pojawiły się w tym trudnym systemie nierzadko potężne interesy. W pogoni za wykonywaniem procedur bardziej atrakcyjnych, kluczeniem w konkurencji, eliminowaniem tych, którzy mogliby zagrozić, znalazło się sporo hamulcowych dla konkretnych przekształceń.

MT: Ile czasu potrzeba, by osiągnąć zamierzony efekt?

K.R.: Nawet najbogatsze i najlepiej zorganizowane kraje deklarują, że są w stanie ciągłej reformy służby zdrowia. Też powinniśmy wejść w tryb mniejszego lub większego korygowania na bieżąco. Okoliczności, w jakich funkcjonuje służba zdrowia, są dynamiczne. Wyraźnie zmienia się demografia, a zatem i epidemiologia, medycyna rozwija się szybko.

MT: Czy osiem lat na zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia do 6 proc. PKB to optymalna perspektywa?

K.R.: Służba zdrowia potrzebuje dużo więcej pieniędzy, niż otrzymuje. Mając na uwadze okoliczności (dług publiczny), moja propozycja to pogodzenie marzeń, oczekiwań i rzeczywistych potrzeb z możliwościami sektora finansów publicznych. To optymalna perspektywa. Zdecydowaliśmy się na stopniowe dochodzenie do 6 proc., ponieważ finanse publiczne wymagają ostrożności w działaniu, nie można tego zrobić z dnia na dzień. Większe nakłady na zdrowie muszą się zmieścić w budżecie. Dyskusyjna pozostaje kwestia przenoszenia akcentów z finansowania jednych obszarów odpowiedzialności państwa na drugie. Zmiany w budżecie nie mogą zagrozić wykonywaniu żadnych obowiązków państwa wobec obywateli.

MT: Żeby ten cel osiągnąć, plany muszą być kontynuowane, a jeszcze się nie zdarzyło, żeby minister zdrowia po 1989 roku pełnił funkcję przez dwie kadencje.

K.R.: Nie chciałbym tego personalizować. Regulacja ustawowa jest najbardziej trwała w praktyce demokratycznego państwa. Oczywiście zawsze istnieje możliwość, że ktoś zdecyduje się dokonać zmian i zatrzyma reformy. Niemniej jednak oczekiwanie, że znajdzie się osoba, która obejmie funkcję ministra zdrowia i dokona rewolucji z dnia na dzień, jest kolejną iluzją. Tym różni się minister zdrowia od lekarza rezydenta. On mówi „Już, natychmiast”, ja „Zaraz, spokojnie”, choć w pełni zgadzam się z jego oczekiwaniami. Uważam, że dobrze jest przygotować zmiany w postaci tzw. map drogowych. Decydujemy dzisiaj o zmianach, które będą następowały stopniowo, aż dojdziemy do rozwiązań docelowych, z zastrzeżeniem że korekta musi zawsze być możliwa.

MT: Najlepiej, żeby mapa wyznaczała drogę, którą poszłoby całe środowisko medyczne, minister i rząd. Jest szansa na jedność?