Farmakoterapia

Wyjść z chaosu terapii i leczyć bezpiecznie

O niebezpieczeństwie wynikającym z polifarmakoterapii i polipragmazji w codziennej praktyce lekarza POZ z dr hab. med. Marleną Broncel z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi rozmawia Ryszard Sterczyński

MT: Na temat polifarmakoterapii formułowane są dwie opinie: pacjentom przepisuje się za dużo leków lub, to druga opinia, w przypadku osób starszych, że są ogólnie zbyt schorowane, by stosować intensywną farmakoterapię. Który pogląd jest pani bliższy?


Dr hab. Marlena Broncel:
Generalnie przepisujemy chorym zbyt dużo leków. Wiąże się to z występowaniem wielu chorób w coraz dłuższym życiu. Polifarmakoterapia wynika też z olbrzymiego postępu, jaki dokonał się w farmakologii klinicznej. Dzisiaj chory z powodu jednej choroby otrzymuje nawet kilka leków. Jednak większym wyzwaniem jest dla lekarzy polipragmazja. Pacjenci bez wiedzy lekarzy stosują na przykład suplementy diety, co nie znajduje klinicznego uzasadnienia. Dlatego uważam, że decyzja o włączeniu każdego kolejnego leku powinna być podejmowana rozważnie.


MT: Czy w takim razie przy wielochorobowości pacjentów można uniknąć wielolekowości?


M.B.:
Nie da się. Jednak im więcej przepisujemy leków, tym bardziej narażamy chorego na interakcje pomiędzy nimi, powodując objawy uboczne. Dam przykład: pacjent po zawale serca, bez współistniejących schorzeń, powinien otrzymywać statynę i kwas acetylosalicylowy. Jeśli miał założony stent, dokładamy drugi lek przeciwpłytkowy, np. klopidogrel, tikagrelor lub prasugrel. Powinien też przyjmować inhibitor enzymu konwertazy, betabloker, czyli mamy już pięć leków jedynie z powodu świeżo przebytego incydentu sercowego. Gdy się okaże, że występuje u niego upośledzona czynność skurczowa lewej komory – co jest częste – należy włączyć jeszcze spironolakton, rozważyć iwabradynę. Schorzenia serca u naszych pacjentów współwystępują często z cukrzycą, a to podwyższa liczbę farmaceutyków do ok. 9 dziennie.

Z tą kwestią wiąże się również problem dawki. Większość leków kardiologicznych, stosowanych po zawale, w niewydolności serca, obniża ciśnienie. U pacjentów z wyjściowo niskimi wartościami ciśnienia tętniczego nie można zatem prowadzić optymalnej terapii.

Podobny dylemat mamy ze stosowaniem statyn. W zasadzie pacjenci z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym powinni dostawać wysokie dawki tych leków, ale niekiedy ich nie tolerują. Wtedy należy rozważyć terapię niższą dawką statyny w połączeniu np. z ezetymibem.

Wyniki dużego badania klinicznego IMPROVE-IT, do którego zakwalifikowano ponad 18 tys. chorych, pokazały, że taki rodzaj terapii skojarzonej nie tylko obniża stężenie cholesterolu LDL, ale również powoduje redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych.

MT: Jakie błędy związane z polifarmakoterapią spotyka pani najczęściej w swojej praktyce?