Dostęp Otwarty

Pneumonologia

Tajemnice POChP

O unikaniu pułapek diagnostycznych i terapeutycznych u chorych z POChP z dr. hab. med. Tadeuszem Przybyłowskim z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii SP CSK w Warszawie rozmawia lek. Paweł Traczewski

Small tadeusz przyby%c5%82owski   opt

dr hab. med. Tadeusz Przybyłowski

MT: Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest uważana za chorobę cywilizacyjną, a liczba zgonów z jej powodu ma tendencję wzrostową. Jakie są czynniki ryzyka POChP?


Dr hab. Tadeusz Przybyłowski:
Najważniejszym jest palenie tytoniu. Mimo że w krajach rozwiniętych kampania antynikotynowa przynosi wymierne efekty, to w pozostałych odsetek osób palących tytoń, szczególnie wśród kobiet, jest nadal bardzo niepokojący. Często zapomina się, że do uszkodzenia układu oddechowego może dojść również w wyniku biernej ekspozycji. Na szczęście nie każda osoba paląca papierosy zachoruje na POChP – z nowszych opracowań wynika, że do rozwoju tej choroby dochodzi u ok. 50 proc. palących tytoń. Ważną rolę odgrywają także zanieczyszczenia powietrza na zewnątrz i w miejscu pracy. Ocenia się, że zanieczyszczenia w miejscu pracy są odpowiedzialne za prawie 20 proc. wszystkich przypadków POChP, w grupie osób nigdy niepalących tytoniu odsetek ten jest nawet wyższy i wynosi ok. 31 proc. Na zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego narażeni są przede wszystkim mieszkańcy dużych aglomeracji – klasycznym przykładem jest smog. W ośrodkach wiejskich lub w mniejszych miastach, szczególnie w krajach rozwijających się, istotne znaczenie mają również zanieczyszczenia wewnątrz pomieszczeń pochodzące z pieców i kuchni, szczególnie w źle wentylowanych miejscach. W patogenezie POChP odgrywają rolę infekcje układu oddechowego, szczególnie we wczesnym okresie życia. Jednym z czynników ryzyka rozwoju POChP jest również gruźlica płuc. Istotny jest także wpływ czynników genetycznych. Najlepiej poznanym genetycznym czynnikiem ryzyka rozwoju POChP jest niedobór α-1-antytrypsyny – inhibitora proteaz serynowych. Należy też pamiętać o możliwości kumulowania się potencjalnych czynników ryzyka, środowiskowych i genetycznych.


MT: Jak rozpoznajemy POChP?


T.P.:
Podstawowe objawy POChP to duszność podczas wysiłku i kaszel, bardzo często z odkrztuszaniem. Część chorych zgłasza również wrażenie świstania, „grania” w klatce piersiowej. Jeżeli do lekarza zgłasza się osoba w wieku powyżej 40 lat, paląca od wielu lat papierosy, z tego typu objawami, zawsze powinno się pomyśleć o POChP. Niestety bardzo rzadko udaje się rozpoznać chorobę na tak wczesnym etapie. Z praktyki szpitalnej wynika, że POChP jest często po raz pierwszy rozpoznawana dopiero u chorego wymagającego hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności lub zaostrzenia przewlekłej niewydolności oddychania. Wiele innych objawów, takich jak utrata masy ciała, ciągłe zmęczenie, utrata apetytu, obniżenie nastroju, skłonność do reakcji depresyjnych lub nadmierna drażliwość, pojawia się w bardziej zaawansowanych przypadkach. Trzeba dodać, że u chorych z bardzo zaawansowaną chorobą duszność, która początkowo występuje jedynie podczas wysiłku, może również występować w spoczynku i uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Chorzy nie są w stanie opuścić mieszkania, mają poważne kłopoty z wykonywaniem codziennych czynności, co dodatkowo pogarsza ich stan ogólny i przyczynia się do coraz większej izolacji społecznej i pogłębiania nastrojów depresyjnych.


MT: Co jest najważniejsze w badaniu przedmiotowym?


T.P.:
U chorych na POChP o niewielkim zaawansowaniu, szczególnie w stabilnym okresie choroby, można nie stwierdzić istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. U części mogą się pojawić odchylenia świadczące o obturacji oskrzeli, tj. świsty i furczenia podczas osłuchiwania płuc. Wraz z postępem choroby pojawia się coraz więcej nieprawidłowości, które mogą wynikać zarówno z zaburzeń funkcji układu oddechowego, jak i dołączających się powikłań lub chorób współistniejących, co znajduje swoje odbicie w badaniu przedmiotowym. U chorych ze współistniejącą niewydolnością oddychania można niekiedy obserwować sinicę. Warto również wspomnieć, że palce pałeczkowate nie są typową nieprawidłowością w POChP. Ten objaw jest znacznie częściej powodowany inną chorobą niż przewlekłe niedotlenienie – w takiej sytuacji zawsze należy przede wszystkim wykluczyć guz płuca.

Czym jest CAT?

1. To kwestionariusz zawierający osiem pytań dotyczących najistotniejszych objawów i dolegliwości związanych z POChP oraz ich wpływu na codzienne funkcjonowanie pacjenta.

2. Zadaniem chorego jest ocena nasilenia swoich dolegliwości w skali od 0 do 5 (chory może uzyskać od 0 do 40 punktów).

3. Punktem odcięcia wykorzystywanym do podziału na grupy jest 10 punktów.

MT: Kluczowe w diagnostyce POChP jest także badanie spirometryczne.


T.P.:
Dla pewnego rozpoznania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc konieczne jest wykonanie spirometrii z próbą rozkurczową i wykazanie nieodwracalnej obturacji. Tutaj istnieje istotna rozbieżność między stanowiskiem prezentowanym przez autorów GOLD i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Grupa ekspertów opracowująca zalecenia PTChP dotyczące rozpoznawania i leczenia POChP stoi na stanowisku, że dla rozpoznania choroby konieczne jest wykazanie, że po podaniu leku rozszerzającego oskrzela FEV1%FVC przyjmuje wartość poniżej dolnej granicy normy dla danego pacjenta, czyli poniżej 5 percentyla. Zgodnie zaś z wytycznymi grupy GOLD FEV1%FVC <0,7 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela upoważnia do rozpoznania POChP. Niezależnie jednak od przyjętego kryterium diagnostycznego osobiście jestem zwolennikiem kryterium obniżenia FEV1%FVC <5 percentyla, niezbędnym elementem rozpoznania jest spirometria wykonana w sposób prawidłowy, spełniająca kryteria poprawności i powtarzalności. Trzeba jednocześnie zaznaczyć, że inne badania dodatkowe – radiogram lub tomografia klatki piersiowej, pletyzmografia, pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO), gazometria krwi tętniczej to badania dodatkowe wykorzystywane do oceny stopnia uszkodzenia układu oddechowego lub współistnienia powikłań, nie do rozpoznania POChP.


MT: Jakie są zasady terapii POChP?


T.P.:
Dokładne omówienie zasad leczenia POChP przekracza ramy naszej rozmowy. Należy jednak wspomnieć, że obecnie istnieje wiele możliwości postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego. Do grup leków o największym znaczeniu w leczeniu tej choroby zalicza się przede wszystkim leki rozszerzające oskrzela: β-mimetyki i cholinolityki, krótkodziałające – przeznaczone do stosowania doraźnego oraz o długim czasie działania, stworzone z myślą o przewlekłym stosowaniu. Na rynku jest dostępnych bardzo dużo preparatów długodziałających β-mimetyków: salmeterol, formoterol, wilanterol, indakaterol, olodaterol, oraz cholinolityków: tiotropium, aklidynium, glikopyronium umeklidynium. Część inhalatorów zawiera dwa preparaty – długodziałający β-mimetyk oraz cholinolityk, co stanowi ułatwienie dla pacjenta i może poprawić efektywność terapii. W ostatnich latach zdecydowanie zmalała rola teofiliny, która jeszcze do niedawna była jednym z podstawowych leków przepisywanych chorym na POChP. W wielu opracowaniach zaleca się rezygnację z teofiliny ze względu na niewielki efekt bronchodilatacyjny oraz dużą liczbę potencjalnych działań niepożądanych. Natomiast w grupie chorych z fenotypem przewlekłego zapalenia oskrzeli korzyści może przynieść zastosowanie inhibitora fosfodiesterazy-4 – roflumilastu.

Jak ocenia się ryzyko zaostrzeń?

Na przestrzeni ostatnich kilku lat dokonano wielu zmian w klasyfikacji chorych na POChP. Obecnie do oceny nasilenia objawów i ryzyka zaostrzeń (podział chorych na grupy A, B, C, D) wykorzystuje się dane dotyczące wcześniejszych zaostrzeń oraz nasilenie objawów/stopień upośledzenia sprawności oceniane z wykorzystaniem kwestionariusza CAT (COPD Assessment Test) lub zmodyfikowanej skali nasilenia duszności MRC (Medical Research Council). Kolejnym elementem wykorzystywanym do oceny chorych na POChP jest występowanie zaostrzeń w ostatnim roku. Należy podkreślić, że zgodnie z aktualnymi zaleceniami do oceny ciężkości choroby i ryzyka zaostrzeń nie wykorzystuje się podstawowej zmiennej spirometrycznej, czyli FEV1. Po przeanalizowaniu CAT lub mMRC oraz liczby zaostrzeń chorych na POChP można podzielić na cztery grupy:

A – niewielka liczba zaostrzeń (0 lub 1, bez konieczności hospitalizacji) oraz niewielkie nasilenie objawów (mMRC: 0-1 lub CAT<10);

B – niewielka liczba zaostrzeń (0 lub 1, bez konieczności hospitalizacji), bardziej nasilone objawy (mMRC: ≥2 lub CAT ≥10);

C – częste zaostrzenia (≥2 lub ≥1 zaostrzenie wymagające hospitalizacji) oraz niewielkie nasilenie objawów (mMRC: 0-1 lub CAT<10);

D – częste zaostrzenia (≥2 lub ≥1 zaostrzenie wymagające hospitalizacji) i nasilone objawy (mMRC: ≥2 lub CAT ≥10).


Niewątpliwie grupą, która wymaga najbardziej intensywnej opieki medycznej ze szczególnie poważnym rokowaniem i największym ryzykiem kolejnych zaostrzeń, są chorzy zaklasyfikowani do grupy D.

MT: Od dawna budzi emocje stosowanie glikokortykosteroidów.


T.P.:
Znaczenie leków z tej grupy w leczeniu POChP nie zostało w sposób jednoznaczny określone, co jest szczególnie widoczne w przypadku preparatów podawanych wziewnie. Wiadomo na pewno, że glikokortykosteroidy nie są lekami do stosowania w postaci monoterapii i nie są to leki, które powinien otrzymywać każdy chory na POChP. Jest to odmienna sytuacja niż u chorych na astmę, gdzie glikokortykosteroidy wziewne stanowią podstawę leczenia przeciwzapalnego. W miarę ugruntowana jest również rola glikokortykosteroidów podawanych ogólnie w zaostrzeniach POChP. Z wielu opracowań wynika, że glikokortykosteroidy w zaostrzeniach przyspieszają powrót FEV1 do wyjściowych wartości, zmniejszają ryzyko niepowodzeń leczenia oraz nawrotów. Trzeba jednak pamiętać, że leczenie glikokortykosteroidami podawanymi doustnie powinno trwać krótko: zaleca się podanie prednizonu w dobowej dawce 40 mg przez pięć kolejnych dni; glikokortykosteroidy podawane ogólnie nie powinny być stosowane u chorych na POChP w sposób przewlekły.


MT: Jak należy monitorować terapię?


T.P.:
Monitorowanie to przede wszystkim ocena ekspozycji chorego na szkodliwe czynniki (palenie tytoniu, narażenie na szkodliwe substancje w miejscu pracy i w domu), kontrola stosowania się do zaleceń lekarskich, wczesne wykrywanie i wdrażanie leczenia chorób współistniejących z POChP, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego. Do niezbędnych elementów takiego postępowania należy również ocena postępu choroby – obiektywną metodą jest wykonanie spirometrii i pomiar rocznego ubytku FEV1.


MT: Na czym polega terapia niefarmakologiczna?


T.P.:
Niefarmakologiczne metody leczenia POChP to duże wyzwanie. Klasycznym przykładem jest powtarzana podczas każdej wizyty porada antynikotynowa, zachęcająca chorego do rezygnacji z nałogu palenia tytoniu, najlepiej wzmocniona przepisaniem leku pomagającego w walce z uzależnieniem. Ważne jest również poradnictwo dietetyczne oraz nadal niedoceniana rehabilitacja pulmonologiczna. Olbrzymie znaczenie ma domowa tlenoterapia, która u chorych ze współistniejącą przewlekłą niewydolnością oddychania wydłuża przeżycie. Część chorych z całkowitą niewydolnością oddychania, tych, u których oprócz hipoksemii dochodzi do zwiększenia ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi (hiperkapnia) wymaga również wspomagania wentylacji w warunkach domowych. Służą do tego specjalne respiratory, z których korzysta się przez maskę założoną na nos lub pełną maskę twarzową. Do rutynowo stosowanych metod nie należą interwencje endoskopowe i zabiegowe. Te pierwsze to próby zmniejszenia rozdęcia płuc z wykorzystaniem zastawek wewnątrzoskrzelowych lub specjalnie opracowanych sprężynek. Nadmierne rozdęcie wywołane rozedmą można również próbować zmniejszać operacyjnie – usunięcie rozedmowo zmienionego fragmentu płuc, który i tak nie bierze udziału w wymianie gazowej, pozwala na znacznie lepsze wykorzystanie względnie prawidłowych części miąższu. U części chorych zabiegi tego typu prowadzą do istotnego zmniejszenia duszności oraz poprawy wydolności fizycznej. W zaawansowanych przypadkach część chorych może być kandydatami do przeszczepienia płuca.


MT: Jakie elementy powinna zawierać dobra edukacja pacjentów przez lekarza?