Błędne koło terapii

Zagadka nawracających infekcji

Prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska1

Opracowała: Olga Tymanowska

1Kierownik Kliniki Immunologii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Bywa różnie. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, lecz również pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Do Kliniki Immunologii CZD został przyjęty dwuletni pacjent z porodu prawidłowego, z nieobciążonym wywiadem rodzinnym, u którego od 6. m.ż. obserwowano częste zapalenia obturacyjne drzewa oskrzelowego. Z zapalenia oskrzeli trzykrotnie rozwinęło się zapalenie płuc. Chłopiec był regularnie leczony wziewnymi lekami przeciwzapalnymi (wGKS) i rozszerzającymi oskrzela (β-2-mimetykami). Wielokrotnie stosowano również antybiotyki.

W momencie przyjęcia pacjent był w dość dobrym stanie ogólnym. Uwagę zwracał ropny katar i przewlekłe, ropne zapalenie spojówek, które, jak twierdziła matka, utrzymywało się od dłuższego czasu mimo podawania leków.

Gdyby lekarz szukał źródła problemu, dziecko uniknęłoby obciążającego leczenia i konsekwencji zdrowotnych, które mogły mieć znacznie gorszy skutek.

W badaniu podmiotowym stwierdzono brak znacząco powiększonych węzłów chłonnych, migdałki małe. Chłopiec miał niedobór masy ciała ok. 10 centyla. Był dość blady, mimo że hemoglobina była prawidłowa. W badaniu osłuchowym stwierdzono pojedyncze furczenia grubobańkowe.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Matka z sześciomiesięcznym chłopcem zgłosiła się do pediatry z powodu infekcji dróg oddechowych. Na podstawie badania przedmiotowego rozpoznano zapalenie oskrzeli z obturacją i włączono odpowiednie leczenie w postaci wziewnych glikokortykosteroidów. Jednak stan chłopca się nie poprawił. W tej sytuacji, wobec przedłużającej się infekcji, lekarz dodał do terapii antybiotyk.

Dwa miesiące później infekcja nawróciła i matka z synem ponownie zgłosili się do lekarza. Stwierdził on zmiany osłuchowe i ponownie przepisał wGKS. Z powodu braku poprawy włączono antybiotykoterapię. Stan dziecka szybko się poprawił. Lekarz uspokoił matkę, że dziecko do 5. r.ż. może mieć 8-10 infekcji w ciągu roku. Wytłumaczył także, że przede wszystkim są to zakażenia wirusowe, które przebiegają z gorączką i indukują nadreaktywność oskrzeli. Lekarz zasugerował również, że prawdopodobnie źródłem zakażenia jest starszy brat chłopca, który chodził do przedszkola.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Do Kliniki Immunologii CZD został przyjęty dwuletni pacjent z porodu prawidłowego, z nieobciążonym wywiadem rodzinnym, u którego od 6. m.ż. obserwowano [...]

Jak doszłam do prawidłowego rozpoznania

Ze względu na przeszłość kliniczną chłopca podjęliśmy decyzję o hospitalizacji. Badaniem, które pozwoliło na ustalenie właściwego rozpoznania, było określenie stężenia immunoglobulin. [...]

Podstawowe badania oceniające układ immunologiczny

UWAGA:

Wcześniej popełnione błędy

1. Na żadnym z etapów leczenia nie wykonano badania stężenia immunoglobulin.

Jaka jest lekcja z tej historii

Dziecko do 5. r.ż. może mieć 8-10 infekcji w ciągu roku. Przede wszystkim są to zakażenia wirusowe, które mogą przebiegać z [...]