Dr hab. med. Agnieszka Olszanecka

Podczas kongresu zaprezentowano pięć nowych wytycznych dotyczących:

• postępowania w omdleniach,
• chorób układu krążenia w ciąży,
• rewaskularyzacji,
• nowej uniwersalnej definicji zawału serca,
• w pełnej formie przedstawiono także wytyczne leczenia nadciśnienia, których kształt zasygnalizowano podczas kongresu Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w czerwcu br. (omówione w MT nr 7-8/2018).

Wyraźnie zauważalne było podkreślanie roli nowych technologii w medycynie, przedstawianych jako cyfrowe zdrowie (digital health). Postęp technologiczny stwarza wiele nowych możliwości zastosowania ich w szeroko pojętej medycynie – od wykorzystania mediów społecznościowych do upowszechniania wiedzy na temat zdrowego stylu życia, popularyzacji wiedzy medycznej i wyników badań w środowisku pracowników ochrony zdrowia, do zastosowania specjalnych aplikacji i przystawek do smartfonów w celu rejestracji zapisów EKG w sytuacjach rzadko występujących kołatań serca. Nie mówiąc o stosowanych już teletransmisjach wyników badań obrazowych i telekonsultacjach. Wykorzystanie nowych technologii jest w medycynie nieuniknione, potrzebne i realne, jesteśmy świadkami znacznego postępu w dziedzinie cyfryzacji, który być może trwale wpłynie na charakter wykonywanej przez nas pracy. Prof. Jeroen J. Bax, prezydent Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, podczas wykładu inauguracyjnego przedstawił futurystyczne wizje rozwoju kardiologii, podkreślając jednocześnie, że postęp w kierunku digitalizacji medycyny nie może przysłonić i nigdy nie zastąpi bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem. Uświetnieniem tej uroczystości był wykład prof. Eugene Braunwalda na temat ewolucji wiedzy i technologii w medycynie, ilustrowany przykładem historii przełomowych badań nad terapią hipolipemizującą i ewolucją poglądów na patogenezę i leczenie miażdżycy.

Uniwersalna definicja zawału serca

Czwarta uniwersalna definicja zawału serca wprowadza pojęcie uszkodzenia mięśnia serca, wyraźnie odróżniając je od zawału serca. Umiejętne odróżnienie zawału serca (martwicy kardiomiocytów o etiologii niedokrwiennej) od stanów uszkodzenia mięśnia serca przebiegających także ze wzrostem stężenia wysokoczułych markerów martwicy miokardium (troponiny sercowej), ale o etiologii nie niedokrwiennej, ma bardzo duże znaczenie z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej.

Należy przypomnieć, że troponina jest markerem narządowo swoistym i jej wzrost jednoznacznie świadczy o uszkodzeniu mięśnia serca, nie jest jednak markerem swoistym dla niedokrwienia. Dlatego wzrost stężenia troponiny sercowej bez ewidencji na niedokrwienie nie upoważnia do rozpoznania zawału serca, a jedynie jego uszkodzenia, którego przyczyna i mechanizm powinny być poszukiwane i zdefiniowane w toku dalszej diagnostyki.

Ciągle zbyt często pacjenci z podwyższonym stężeniem troponiny, bez ewidencji na niedokrwienie serca, trafiają do oddziałów szpitalnych z rozpoznaniem zawału serca i z takim rozpoznaniem bywają też wypisywani, tymczasem w świetle obecnej definicji należy posługiwać się rozpoznaniem uszkodzenia mięśnia serca. Do stanów przebiegających z uszkodzeniem miokardium zalicza się m.in. zapalenie mięśnia serca, zapalenie mięśnia serca i osierdzia, zatorowość płucną, nadciśnienie płucne, toksyczne uszkodzenie kardiomiocytów (np. w trakcie chemioterapii), pourazowe uszkodzenie miokardium (w tym np. po defibrylacji), uszkodzenie kardiomiocytów w przebiegu stanów septycznych, udaru mózgu, przewlekłej niewydolności serca lub nerek, kardiomiopatii, krytycznego stanu pacjenta itp.

Kolejnym aspektem, który porządkuje nowa definicja zawału serca, jest precyzyjne zdefiniowanie zawału serca po zabiegach sercowych i pozasercowych, z odróżnieniem od okołozabiegowego uszkodzenia miokardium.

Zawał serca po przezskórnym zabiegu interwencyjnym można rozpoznać, jeśli wyjściowa troponina była prawidłowa, a po zabiegu obserwowano jej wzrost przekraczający pięciokrotnie 99 percentyl górnej granicy normy. Jeśli natomiast przed zabiegiem troponina była podwyższona, zawał serca po zabiegu można rozpoznać w sytuacji jej wzrostu o co najmniej 20 proc. (w wartościach bezwzględnych także przekraczający pięciokrotnie 99 percentyl górnej granicy normy). Jeśli nie są spełnione kryteria bezwzględnej wartości troponiny, a jedynie jej wzrost >20 proc. od wartości wyjściowej, także można rozpoznać zawał serca związany z zabiegiem przezskórnym, jeśli stwierdzono dodatkowo nowe zmiany niedokrwienne w EKG, nowe patologiczne załamki Q, udokumentowane w badaniu obrazowym nowe obszary utraty żywotności lub nowe zaburzenia kurczliwości, angiograficzne cechy predysponujące do upośledzenia przepływu wieńcowego po zabiegu (dyssekcja, okluzja naczynia lub bocznicy, dystalna embolizacja itp). Inne, wyższe punkty odcięcia obowiązują dla rozpoznania zawału serca związanego z leczeniem chirurgicznym choroby wieńcowej.

Autorzy tego dokumentu podkreślają bardzo dużą rolę rezonansu magnetycznego serca w diagnostyce pacjentów z uszkodzeniem mięśnia serca (ciągle w polskich warunkach badania niewystarczająco dostępnego) i określają także rolę tomografii komputerowej naczyń wieńcowych w wykluczeniu zmian w nasierdziowych tętnicach wieńcowych u chorych niskiego ryzyka.

Rewaskularyzacja

Nowe wytyczne rewaskularyzacji podkreślają, że obecnie standardem dla koronarografii oraz zabiegów angioplastyki wieńcowej jest dostęp przez tętnicę promieniową. Rekomenduje się także implantację stentów powlekanych lekiem antymitotycznym u wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom angioplastyki, niezależnie od przewidywanego czasu stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Klasę I zaleceń ma także zastosowanie w grupie pacjentów poddawanych rewaskularyzacji chirurgicznej pomostów tętniczych (w tym pomostów z tętnicy promieniowej).

Zmieniła się także rekomendacja dotycząca stosowania leków przeciwkrzepliwych u pacjentów z migotaniem przedsionków poddawanych rewaskularyzacji i wymagających leczenia przeciwpłytkowego – w tej grupie preferowane jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów, a nie antagonistów witaminy K (zalecenie klasy IIa).

Podkreślono rolę profilaktyki nefropatii pokontrastowej u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek poddawanych zabiegom z użyciem środków kontrastowych, odpowiednie nawodnienie przed zabiegiem i po nim stanowi zalecenie klasy IIa.

Wyniki badań publikowanych w ostatnich latach zmieniły także spojrzenie na rewaskularyzację pacjentów z zawałem serca we wstrząsie kardiogennym. Nie jest obecnie zalecana rutynowa pełna rewaskularyzacja w przypadku choroby wielonaczyniowej, a jedynie rewaskularyzacja naczynia dozawałowego. Potwierdzają to także prezentowane na kongresie wyniki badania Culprit-Shock.