W diagnostyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zredukowano rolę oznaczenia D-dimerów, wskazując na większą czułość i specyficzność badań obrazowych (test uciskowy w USG żył kończyn dolnych lub wenografia metodą rezonansu magnetycznego).

Nową rekomendacją jest leczenie bromokryptyną u pacjentek z rozpoznaniem kardiomiopatii połogowej (klasa zaleceń IIb).

W dokumencie znajdują się także określające zalecenia dotyczące prowadzenia ciężarnych po zawale serca.

Nowe doniesienia naukowe „hot-line”

Oprócz nowych wytycznych postępowania zjazd ESC był także okazją do przedstawienia nowych wyników badań klinicznych. Wśród oczekiwanych publikacji znalazły się m.in. poniższe.

1. Wyniki badania ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes). Do badania włączono 15 480 chorych z cukrzycą, ale bez jawnej choroby układu sercowo-naczyniowego, których losowo przydzielono do leczenia kwasem acetylosalicylowym (100 mg/dobę) lub placebo. W okresie 7,4-letniej obserwacji stwierdzono, że w grupie otrzymującej kwas acetylosalicylowy bezwzględne ryzyko incydentów naczyniowych było mniejsze o 1,1 proc., ale odbyło się to kosztem 0,9 proc. wzrostu ryzyka poważnych krwawień. Nawet w grupie najwyższego ryzyka naczyniowego korzyści z prewencji pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowych przy stosowaniu aspiryny u chorych z cukrzycą są równoważone przez wzrost ryzyka krwawień.

2. Nowym kierunkiem badań, które istotnie zmienia praktykę kliniczną, jest analiza przypadków spontanicznych dyssekcji naczyń wieńcowych (SCAD – spontaneous coronary artery dissection), będących przyczyną pewnego odsetka ostrych zespołów wieńcowych, o etiologii niemiażdżycowej. Grupą szczególnie narażoną na ten rodzaj uszkodzenia ściany naczyniowej są młode kobiety, zwłaszcza w okresie ciąży i połogu.

Dr Jacqueline Saw z Kanady przedstawiła wyniki dużego rejestru SCAD Canada gromadzącego dane na temat rozwarstwienia tętnic wieńcowych. SCAD zdefiniowano w tym badaniu jako spontaniczne, nieurazowe i niejatrogenne rozwarstwienie ściany tętnicy z wytworzeniem fałszywego światła lub krwiaka śródściennego. Rozwarstwienie tętnic może zachodzić między różnymi warstwami ściany naczynia (intimą, medią lub przydanką). Skutkiem SCAD jest upośledzenie przepływu wieńcowego, powodujące niedokrwienie lub zawał serca. Patogeneza SCAD nie jest dotychczas wyjaśniona, pierwsze opisy zjawiska pochodzą z badań autopsyjnych z lat 30. XX wieku. Współcześnie, mimo postępu w diagnostyce i leczeniu zawałów serca, w dobie szeroko dostępnej inwazyjnej diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych, kiedy obrazy angiograficzne zmian w tętnicach są łatwe do uzyskania, to SCAD pozostaje zjawiskiem niewystarczająco znanym i poznanym. Rozwarstwienia bywają pomijane w analizie obrazów angiograficznych, są trudne do uwidocznienia i leczenia, a postępowanie typowe dla ostrych zespołów wieńcowych (angioplastyka wieńcowa) zwykle powoduje dalsze uszkodzenie ściany naczynia, nie zaś poprawę przepływu wieńcowego.

Do kanadyjskiego rejestru włączono 750 kobiet z niemiażdżycowym SCAD. Średni wiek badanych to 51,8 lat, w analizowanej grupie zdecydowanie przeważały kobiety (88,5 proc.). Jedna trzecia (29,7 proc.) SCAD manifestowała się jako zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), a 69,9 proc. jako zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI), niestabilna choroba wieńcowa stanowiła rozpoznanie u 0,4 proc. kobiet.

U połowy chorych jako czynnik wyzwalający epizod niedokrwienny zidentyfikowano stres emocjonalny, a u jednej trzeciej ponadprzeciętny wysiłek fizyczny, u 33,6 proc. nie udało się określić konkretnego czynnika poprzedzającego epizod choroby. Czynnikiem jednoznacznie predysponującym do SCAD jest dysplazja włóknisto-mięśniowa, którą w toku diagnostyki potwierdzono u 31,1 proc. Wbrew przekonaniu, że SCAD występuje typowo w okresie ciąży lub połogu, w analizowanej populacji tylko 4,5 proc. miało epizod choroby w okresie okołoporodowym. U podobnego odsetka chorych stwierdzono obecność choroby autoimmunologicznej. U połowy pacjentów z rejestru nie stwierdzono żadnych okoliczności ani stanów chorobowych predysponujących do SAD.

Analizując lokalizację rozwarstwień, najczęściej występowały one w tętnicy międzykomorowej przedniej (52,1 proc.), rzadziej w tętnicy okalającej (37,7 proc.) i prawej tętnicy wieńcowej (23,2 proc.), u 7,6 proc. rozwarstwienie dotyczyło pnia lewej lub proksymalnego odcinka prawej tętnicy wieńcowej. U 13,1 proc. pacjentów obserwowano jednoczesne rozwarstwienia w różnych tętnicach wieńcowych. Zdecydowaną większość pacjentów leczono zachowawczo (84,3 proc.), rewaskularyzacji poddano 14,7 proc.

Zasadniczo rokowanie pacjentów ze SCAD jest dobre, śmiertelność wewnątrzszpitalna w analizowanej grupie wynosiła ok. 0,1 proc., podobnie jak śmiertelność 30-dniowa (0,1 proc.).

Najważniejszymi czynnikami związanymi z niekorzystnym rokowaniem są wystąpienia dyssekcji w okresie okołoporodowym oraz choroba autoimmunologiczna. Leczenie zachowawcze obejmowało u większości chorych klasyczną farmakoterapię choroby niedokrwiennej – aspiryna, statyna, β-adrenolityk oraz inhibitor konwertazy.

Niewątpliwie temat spontanicznych dyssekcji wymaga dalszych badań i jasnych wytycznych postępowania.

3. Ciekawe wyniki pochodzą z badania POET (partial oral treatment of left sided infective endocarditis).

Oceniano, czy strategia leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia oparta na sekwencyjnej terapii antybiotykami dożylnie i doustnie może być alternatywą dla klasycznego sześciotygodniowego leczenia dożylnego w grupie chorych z zapaleniem wsierdzia niewymagającym leczenia operacyjnego, zlokalizowanym po lewej stronie serca i w stabilnym stanie klinicznym. Do badania włączono 400 pacjentów, losowo przydzielonych do dożylnej sześciotygodniowej terapii oraz do terapii sekwencyjnej (10 dni leczenia dożylnego, następnie leczenie doustnymi antybiotykami przez kolejne 5 tygodni).

W okresie obserwacji nie wykazano istotnych różnic ani w skuteczności, ani profilu bezpieczeństwa między dwiema strategiami terapii, co dowodzi, że leczenie doustne nie jest gorsze niż dożylne i – pod warunkiem skrupulatnej kontroli – może być wygodną i skuteczną metodą terapii w wybranych grupach chorych.

4. Przedstawiono także wyniki badania GLOBAL LEADERS, w którym oceniano, czy uproszczenie terapii przeciwpłytkowej u pacjentów po zabiegach angioplastyki jest bezpieczne i skuteczne. Do badania włączono 16 tys. pacjentów leczonych angioplastyką wieńcową, zarówno z powodu stabilnej dusznicy, jak i ostrych zespołów wieńcowych.

Chorych przydzielono losowo do klasycznej terapii przeciwpłytkowej (po zawale serca podwójna terapia przeciwpłytkowa – kwas acetylosalicylowy i tykagrelor – przez 12 miesięcy, a w stabilnej dławicy – klopidogrel i kwas acetylosalicylowy – przez 12 miesięcy, następnie w obu grupach kwas acetylosalicylowy) lub do uproszczonego schematu leczenia (kwas acetylosalicylowy oraz tykagrelor przez miesiąc po interwencji niezależnie, czy w stabilnej chorobie, czy ostrym zespole wieńcowym, następnie monoterapia tykagrelorem). Po 24 miesiącach nie obserwowano istotnych różnic w analizowanym złożonym punkcie końcowym, z pewną tendencją do niższej śmiertelności i częstości występowania zawału serca w grupie terapii eksperymentalnej w porównaniu do klasycznej (3,81 vs 4,37 proc., p=0,073). Mimo że badanie, którego założeniem było wykazanie przewagi uproszczonej terapii nad klasyczną, nie spełniło głównego oczekiwanego punktu końcowego, to jednak duża liczba włączonych chorych i wykazanie bezpieczeństwa prostszego schematu leczenia wydaje się obiecujące z punktu widzenia praktyki klinicznej.

5. W dziedzinie arytmii także przedstawiono kilka nowości. Ciekawą publikacją jest badanie APAF-CRT, w którym analizowano skuteczność strategii leczenia chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków opartej na hybrydowym postępowaniu – ablacji łącza przedsionkowo-komorowego i jednoczesnej implantacji układu resynchronizującego lewą komorę, w porównaniu do leczenia farmakologicznego kontrolującego częstość rytmu komór.