Nowym podejściem w grupie chorych ze stabilną dusznicą i wielonaczyniową chorobą wieńcową jest uwzględnienie kluczowej roli współistnienia cukrzycy przy podejmowaniu decyzji o wyborze rewaskularyzacji. U chorego z cukrzycą i trójnaczyniową chorobą wieńcową zdecydowaną przewagę nad rewaskularyzacją przezskórną ma leczenie operacyjne.

Omdlenia

Mimo postępu wiedzy oraz rozwoju metod diagnostyki omdlenia stanowią duży problem na etapie zarówno rozpoznania, jak i leczenia. Aktualny dokument jest opracowany przez wielodyscyplinarny zespół ekspertów z różnych specjalności, wśród autorów wytycznych są nie tylko kardiolodzy, ale też geriatrzy, interniści, neurolodzy, specjaliści medycyny ratunkowej, fizjologii oraz pielęgniarstwa.

Autorzy podkreślają, jak istotne na początku diagnostyki jest zweryfikowanie, czy epizod zgłaszany przez pacjenta lub świadków zdarzenia jest rzeczywiście omdleniem.

Wielokrotnie omdlenie jest mylone z zasłabnięciem lub stanem przedomdleniowym, w trakcie których (w przeciwieństwie do omdlenia) nie dochodzi do pełnej utraty przytomności. Jeśli epizod poddany diagnostyce był utratą przytomności, trzeba wyjaśnić, czy miał charakter omdlenia (do różnicowania z utratą przytomności pourazową, napadem padaczkowym, zaburzeniami świadomości w przebiegu zaburzeń metabolicznych, np. hipoglikemii lub ogniskowego niedokrwienia – jak w udarze mózgu, sporo miejsca poświęcono także problemowi omdleń psychogennych).

Podstawą wstępnej oceny jest oprócz zebrania wywiadu z pacjentem lub świadkami zdarzenia – wykonanie oraz interpretacja zapisu EKG, a także pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i na stojąco. Na tym etapie powinno się ocenić ryzyko pacjenta i ewentualne wskazania do rozszerzonej diagnostyki – badania echokardiograficznego, przedłużonego monitorowania EKG, masażu zatoki tętnicy szyjnej, badań analitycznych krwi.

Wytyczne zawierają schemat postępowania w omdleniach na oddziale ratunkowym, u którego podstawy leży ocena i stratyfikacja ryzyka zagrażających życiu arytmii.

• Niskie ryzyko dotyczy chorych bez odchyleń w badaniu fizykalnym, często z wieloletnim wywiadem nawrotowych omdleń w typowych dla omdleń neurokardiogennych okolicznościach (przedłużona pionizacja, zwłaszcza w zatłoczonym, dusznym pomieszczeniu, obecność typowych objawów prodromalnych – zaburzenia widzenia, „mroczki”, nudności, uczucie gorąca, zlewne poty), bez obecności strukturalnej choroby serca w badaniu echokardiograficznym lub jej cech w badaniu fizykalnym i EKG (szmer nad sercem, zmiany w EKG).
• Do grupy wysokiego ryzyka należą osoby, u których omdleniu towarzyszył ból w klatce piersiowej, duszność, jeśli omdlenie wystąpiło podczas wysiłku fizycznego, było poprzedzone kołataniem serca, lub dotyczy osoby z rozpoznaną uprzednio strukturalną patologią serca (choroba wieńcowa, niska frakcja wyrzutowa, przebyty zawał serca). Do tej grupy należy także zaliczyć pacjentów z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego, osoby, u których stwierdza się szmer nad sercem oraz rejestruje utrzymującą się w spoczynku bradykardię <40/min lub hipotonię < 90 mm Hg skurczowego ciśnienia tętniczego.

Nieprawidłowości spoczynkowego zapisu EKG nie tylko pozwalają na stratyfikację ryzyka, ale mogą także poprowadzić dalszą diagnostykę w określonym kierunku, np. w przypadku cech niedokrwienia, zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, obecności zaburzeń rytmu serca (utrwalony lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy), morfologia ST-T typowa dla zespołu Brugadów, wydłużony odstęp QT, cechy zespołu preekscytacji, fala epsilon typowa dla arytmogennej kardiomiopatii prawej komory itp.

Wstępna diagnostyka powinna dać odpowiedź na pytanie, czy pacjent po omdleniu wymaga hospitalizacji, czy może być wypisany z zaleceniem dalszej diagnostyki ambulatoryjnej. Pacjenci niskiego ryzyka mogą być wypisani z oddziałów ratunkowych, natomiast osoby z ryzykiem pośrednim lub wysokim powinny podlegać albo leczeniu rozpoznanej przyczyny omdlenia, np. implantacja rozrusznika u osoby z blokiem całkowitym po wykluczeniu jego odwracalnej przyczyny, albo diagnostyce najlepiej w oddziale do tego przeznaczonym (nieistniejący niestety w strukturach większości szpitali w Polsce oddział diagnostyki omdleń „syncope unit”).

W świetle nowych wytycznych w diagnostyce omdleń wzrosła rola (niestety nierefundowanych obecnie w Polsce) wszczepialnych rejestratorów zdarzeń, a zmalała – holterowskiego monitorowania EKG i testu pochyleniowego. Autorzy wskazują także na przydatność zapisów wideo epizodów omdleń.

Postępowanie w chorobach układu krążenia w ciąży

Wśród pacjentek ciężarnych obserwuje się wzrost ryzyka chorób układu krążenia. Z jednej strony przyczyną jest odsuwanie decyzji o macierzyństwie na późniejszy wiek, kiedy wzrasta ryzyko nadciśnienia, otyłości, zaburzeń metabolicznych, a z drugiej postęp w leczeniu wad wrodzonych serca w ostatnich dekadach sprawił, że kobiety, które w przeszłości były poddawane korekcji wad serca, wchodzą właśnie w wiek, gdy rozważają lub planują macierzyństwo.

Nowe wytyczne przedstawiają zmodyfikowaną skalę kalkulowanego ryzyka zagrożenia matki z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego w stanie zwiększonego obciążenia hemodynamicznego i zakrzepowego, jakim jest okres ciąży.

Zmodyfikowana skala klasyfikuje to ryzyko w pięciu kategoriach, przypisując jednocześnie poszczególnym kategoriom liczbę i częstotliwość niezbędnych wizyt kontrolnych oraz miejsce prowadzenia i rozwiązania ciąży (szpital rejonowy, ośrodek wysokiej referencyjności lub wysokospecjalistyczne centrum z wykwalifikowanym zespołem doświadczonym w prowadzeniu ciężarnych z chorobami układu krążenia). Do kategorii najwyższego ryzyka zaliczane są kobiety, u których ciąża:

• powinna być przeciwwskazana lub
• istnieją medyczne wskazania do jej przerwania (nadciśnienie płucne, zespół Ehlersa-Danlosa, ciężka niewydolność serca z obniżoną do <30 proc. frakcją wyrzutową, przebyta kardiomiopatia połogowa z utrzymującą się dysfunkcją skurczową lewej komory, systemowa prawa komora z jej umiarkowaną lub ciężką dysfunkcją, nieskorygowane – ciężka stenoza mitralna lub aortalna, istotne poszerzenie aorty wstępującej, stan po operacji metodą Fontana z powikłaniami).

Zmieniły się także poglądy na zagadnienie leczenia przeciwkrzepliwego w ciąży u pacjentek przewlekle tego wymagających. W pierwszym trymestrze ciąży rekomendowane jest u większości pacjentek zamienienie antagonistów witaminy K na heparynę w warunkach szpitalnych (drobnocząsteczkową – pod kontrolą aktywności czynnika Xa lub niefrakcjonowaną – pod kontrolą APTT), w drugim powrót do leczenia antagonistami witaminy K (choć dopuszczone jest kontynuowanie heparyny (klasa zaleceń IIb), a w trzecim ponowna zmiana na heparynę z odstawieniem na 4-6 godzin przed zaplanowanym porodem i przywróceniem leczenia 4-6 godzin po porodzie, o ile nie występują powikłania krwotoczne.

Istotne zmiany dotyczą także leczenia zaburzeń rytmu w ciąży, zwiększa się rola badania elektrofizjologicznego oraz interwencyjnego leczenia objawowej, źle tolerowanej arytmii (ablacja).