Medical Tribune: Opieka ginekologiczna przechodzi ogromne zmiany. W gabinetach pojawiają się, a wkrótce będą już standardem, badania molekularne HPV-DNA, które uzupełnią badanie cytologiczne. Czy to odległa przyszłość?

Prof. Włodzimierz Baranowski: Ten proces już trwa. W tej chwili grupa naukowców pod kierunkiem prof. dr hab. n. med. Andrzeja Nowakowskiego z Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie opracowuje wyniki pilotażu dotyczącego przydatności badań molekularnych w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego jako nowego uzupełniającego testu przesiewowego w profilaktyce raka szyjki macicy. Czekamy na stanowisko grupy roboczej, a następnie – być może jeszcze w tym roku − pojawią się rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników odnośnie do nowego standardu badań skriningowych w profilaktyce raka szyjki macicy. To niezbędne, ponieważ program profilaktyki i wczesnego wykrywania raka szyjki macicy finansowany jest z pieniędzy publicznych.

MT: Podaje się, że prawie 50% wyników badań cytologicznych jest nieadekwatnych i fałszywie ujemnych, dlatego na świecie szuka się sposobów na zwiększenie czułości tej metody. Czy u nas także cytologia będzie modyfikowana?

W.B.: Przez pewien czas oba sposoby badania (cytologia i cytologia z typowaniem HPV) będą funkcjonowały równoprawnie. Metoda molekularna typowania wirusów HPV w połączeniu z badaniem cytologicznym (klasycznym, szkiełkowym lub na podłożu płynnym [LBC − Liquid Based Cytology]) jest bardziej skuteczna w profilaktyce, ale to procedura znacznie droższa niż sama cytologia. To może być barierą dla jej szybkiego wprowadzenia i powszechnej dostępności w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

MT: Zarówno badanie HPV-DNA, jak i cytologia mają za zadanie wczesne wykrycie zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy. Jak wypada porównanie skuteczności obu metod?

W.B.: Cytologia polega na pobraniu wymazu z szyjki macicy i mikroskopowej ocenie komórek nabłonka części pochwowej szyjki macicy. Metoda ta jest jednak zawodna w 30-50%. Czułość testów molekularnych HPV-DNA w wykrywaniu onkogennych typów wirusa jest bardzo wysoka: przekracza 95%. Dodatni wynik badania świadczy o wykryciu DNA wirusa HPV, co oznacza podwyższone ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy w ciągu następnych kilku lat. W tym przypadku pacjentka podlega ściślejszemu dozorowi onkologicznemu i powinna mieć wykonywane częściej badania cytologiczne (klasyczne, LBC) oraz ewentualną pogłębioną diagnostykę zgodnie z rekomendacjami. Jeśli natomiast wynik badania HPV-DNA jest ujemny, powinna zgłosić się na kolejne badanie kontrolne po upływie co najmniej 3 lat.

W każdym przypadku wskazane jest wykonanie badania ginekologicznego z wziernikowaniem. Przy stwierdzeniu jakichkolwiek nieprawidłowości na szyjce macicy lub w kanale szyjki macicy należy postępować zgodnie z rekomendacjami diagnostyczno-leczniczymi. W zależności od sytuacji klinicznej wykonujemy kolposkopię i pobranie celowanego wycinka do badania histopatologicznego.

MT: Czy są jakieś różnice, jeśli chodzi o przebieg badania molekularnego HPV-DNA w porównaniu z cytologią: pobieranie materiału, grupa wiekowa pacjentek, czas oczekiwania na wynik, częstotliwość badania i dalsze postępowanie?

W.B.: W przypadku obu badań pobranie wymazu z szyjki macicy wygląda tak samo. Jeśli chodzi o wskazania do przeprowadzenia badania, to − niezależnie od metody: czy wykonujemy je metodą szkiełkową, płynną, czy uzupełniamy je oznaczeniami molekularnymi – kierujemy się rekomendacjami PTGiP.

Badania profilaktyczne w kierunku ryzyka zachorowania na raka szyki macicy wykonuje się u kobiet w wieku od 25 do 59 r.ż. W przypadku metody molekularnej konsensus odnośnie do częstotliwości badań nie jest jeszcze wypracowany – w poszczególnych państwach wykonuje się je co 3-5 lat. Na wynik badań czeka się tyle samo – około dwóch tygodni.

MT: Badania molekularne są przydatne także w diagnostyce zmian w endometrium. W tym przypadku ginekolog pobiera fragmenty tkankowe do oceny histopatologicznej. Jaka jest rola tego badania?

W.B.: Samo pobranie materiału jest bardziej inwazyjne niż pobranie wymazu do cytologii czy testu HPV-DNA. Wykonuje się je metodą abrazji, czyli łyżeczkowania, biopsji aspiracyjnej lub histeroskopii. Procedury te przeprowadza się obecnie najczęściej ambulatoryjnie, nawet jeśli wymagają krótkotrwałego znieczulenia ogólnego. Jeżeli badanie histopatologiczne wykaże obecność komórek atypowych lub nowotworowych, to podlegają one ocenie molekularnej.

Wynik daje nam, ginekologom, wskazówki odnośnie do koniecznego zakresu operacji, a także pozwala na bardziej precyzyjne prowadzenie pooperacyjne, umożliwiając także racjonalne podejmowanie decyzji o ewentualnym leczeniu uzupełniającym. Ocena genetyczna stwarza również większe możliwości prognozowania przebiegu choroby.

Jako klinicyści od niedawna, ale już rutynowo, posługujemy się diagnostyką molekularną u pacjentek z rakiem błony śluzowej macicy. Rak endometrium jest narastającym problemem. Obecnie notujemy w Polsce ponad 5 tys. nowych zachorowań rocznie, a dostępność tej metody pozwala na modyfikację sposobu leczenia − jest to szczególnie istotne w przypadku kobiet z planami prokreacyjnymi i z wczesnym rakiem endometrium. Ocena molekularna może być istotnym elementem racjonalnego i bezpiecznego dla pacjentek doradztwa w zakresie zachowania płodności w tej szczególnej grupie chorych z rakiem endometrium.

W ośrodkach referencyjnych, w których pacjentki są diagnozowane i operowane, jest standardem, że każda otrzymuje wynik histopatologiczny z oceną molekularną. Niestety nie jest to jeszcze rutynowym postępowaniem we wszystkich oddziałach ginekologicznych w Polsce. Jest to jedna z istotnych przesłanek rekomendacji leczenia tych kobiet w ośrodkach o wyższym poziomie referencyjności.

MT: Postęp z jednej strony daje ginekologom ogromne możliwości diagnostyki i leczenia, ale z drugiej − stawia przed nimi coraz większe wymagania, wywołuje presję. Czy to lekarzy nie zniechęca? Czy mają czas na szkolenia, śledzenie wytycznych?

W.B.: Dobrą okazją do śledzenia aktualnych rekomendacji i nowej wiedzy klinicznej są kongresy, takie jak coroczny kongres „Akademia po Dyplomie − Ginekologia”, który odbył się w dniach 22-23 września w Warszawie. Jest to idealny sposób na zapoznanie się z najnowszą wiedzą, na wymianę doświadczeń i dyskusję z udziałem ekspertów.

Poznanie współczesnych metod, które dają nam wiedzę o tym, jaka patologia wystąpiła u naszej pacjentki, jaka czeka ją operacja, jakie jest ryzyko wznowy, jest bezcenne. Znając profil molekularny nowotworu u pacjentki, ginekolog może bezpieczniej prowadzić nadzór onkologiczny na poziomie ambulatorium, odciążając przepełnione ośrodki kliniczne. Jest to również doskonała ilustracja zasad działania spersonalizowanej medycyny translacyjnej, zawierająca się w regule krótkiej ścieżki „od laboratorium do łóżka chorego”.