MT: W terapii hipolipemizującej, poza intensywnym leczeniem statynami, lekarz ma do wyboru inne opcje. Jakie?

M.B.: Statyny są złotym środkiem w leczeniu zaburzeń lipidowych. Potwierdza to ponad 1000 badań randomizowanych. Objawy niepożądane statyn – a dodajmy, że każdy lek może mieć objawy niepożądane – dotyczą przede wszystkim bólów mięśni, tymczasowego wzrostu stężenia aminotransferazy alaninowej i częstszego występowania cukrzycy. Potrafimy sobie z tym doskonale poradzić. Mając pacjenta z ryzykiem niskim do umiarkowanego, gdy leczenie niefarmakologiczne nie przynosi skutku, włączamy małą dawkę (np. 5 mg) rozuwastatyny bądź 10 mg atorwastatyny, by nie doszło do incydentu sercowo-naczyniowego. Pamiętajmy, że zaburzenia lipidowe słabo reagują na zmianę stylu życia. Dieta śródziemnomorska, DASH bądź dieta hipolipemizująca potrafią obniżyć stężenie cholesterolu LDL o 13-17%. Z kolei sam wysiłek fizyczny nie zmniejsza jego stężenia, a jedynie triglicerydów. Wartość cholesterolu LDL obniża się wówczas, gdy wysiłek przełoży się na redukcję masy ciała. Jeśli połączymy dietę z wysiłkiem fizycznym, możemy średnio obniżyć stężenie LDL maksymalnie o 25-30%. Natomiast każda jego wartość >140-150 mg/dl wiąże się z koniecznością włączenia niskiej dawki statyny, ponieważ zmiana stylu życia będzie po prostu najczęściej nieskuteczna. Mając pacjenta w celu terapeutycznym dla cholesterolu LDL w perspektywie wieloletniej, mamy szansę na redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych u co drugiego z nich.

MT: A jeśli dawki statyny są niewystarczające do osiągnięcia celu terapeutycznego cholesterolu LDL?

M.B.: To automatycznie należy dołączyć ezetymib, który działa synergistycznie ze statynami, hamuje wychwyt cholesterolu z jelit i żółci. Statyny mają działanie plejotropowe, przeciwzapalne, a dodanie do nich ezetymibu powoduje, że redukcja LDL jest nasilona. W ramach programu B101 korzystamy też z inhibitorów PCSK9 i inklisiranu. Hamują one białko PCSK9, które łączy się z receptorem cholesterolu LDL na powierzchni hepatocytów i powoduje degradację receptora, czyli docelowo mamy mniejszy wychwyt cholesterolu z surowicy.

MT: Często w swoich wystąpieniach podkreśla pan wagę kwasu bempediowego w leczeniu dyslipidemii. Dlaczego?

M.B.: Zaangażowałem się w badania nad tym kwasem, podobnie jak w te dotyczące inhibitorów PCSK9 oraz statyn. Wyniki badania Clear OUTCOMES u pacjentów z nietolerancją statyn, ogłoszone w 2023 r., pokazały, że kwas bempediowy u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i nietolerancją statyn zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej prowadzi do zmniejszenia głównego punktu końcowego oraz ryzyka zawału nawet o 13-23%. Liczyliśmy, że po ogłoszeniu wyników tych badań kwas bempediowy będzie dostępny u nas, tak jak u naszych sąsiadów – m.in. w Niemczech, Czechach i na Słowacji.

Kwas bempediowy to inhibitor liazy ATP-cytrynianowej (ACL – adenosine triphosphate-citrate lyase), w dawce 180 mg hamuje LDL o ok. 20-25%, ma podobną skuteczność jak ezetymib (15-25%). Natomiast w połączeniu z ezetymibem, jako lek złożony, redukuje LDL o ok. 40%. U pacjenta leczonego statynami, dodając tabletkę złożoną kwasu bempediowego z ezetymibem, zredukujemy cholesterol LDL nawet o 75%, nie używając jeszcze najsilniejszego działania, jakim są inhibitory PCSK9 i inklisiran.

I jeszcze jedna rzecz: statyny mogą przy dużych dawkach zwiększać ryzyko powstania cukrzycy. Kwas bempediowy działa neutralnie, a badania III fazy udowodniły, że może nawet do 40% zmniejszać ryzyko nowych przypadków cukrzycy. Jest także prolekiem w mięśniach, a przekształca się w formę aktywną dopiero w wątrobie. Widzimy w nim perfekcyjne rozwiązanie m.in. dla ok. 10% osób, które nie tolerują statyn.

Problem polega na tym, że nawet jeśli stosujemy najnowocześniejsze leczenie, proces redukcji uwapnionej blaszki miażdżycowej jest powolny, przez rok ubywa jej do kilku procent. Na szczęście redukcja dotyczy czegoś, co jest dla nas najważniejsze: rdzenia lipidowego. I wiąże się z uwapnieniem blaszki, czyli jej stabilizacją, co istotnie zmniejsza ryzyko kolejnego incydentu sercowo-naczyniowego. Dlatego stężenie 55 mg/dl (1,4 mmol/l) w żaden sposób nie jest za niskie – ono zapewnia, że nie dojdzie do pierwszego lub kolejnego incydentu naczyniowego. W marcu br. pojawiła się nasza największa metaanaliza na temat natychmiastowego leczenia skojarzonego, której byłem pierwszym autorem. Mówi o tym, że jeżeli w populacji pacjentów bardzo wysokiego ryzyka po zawale zastosujemy natychmiast wysoką dawkę statyny z ezetymibem, nie czekając na efekt działania statyn, to poprawimy stosowanie się do leków, więcej pacjentów będzie poddanych terapii mającej na uwadze cel terapeutyczny, zmniejszymy liczbę zgonów na świecie nawet o 400 tys. oraz zredukujemy ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 20%.

MT: Doszliśmy do paradoksów. By dostać się do programu lekowego, pacjent musi przejść drugi zawał. Jakie przesłanki za tym stoją?

M.B.: W 2018 r. rozpoczęliśmy program lekowy wśród pacjentów z rodzinną hipercholesterolemią. Później pojawiły się badania i subanalizy dużego badania FOURIER z ewolokumabem, jednym z inhibitorów PCSK9, oraz badanie ODYSSEY OUTCOMES dla alirokumabu. Ich wyniki pokazały, że właśnie w populacji pacjentów po zawale z dodatkowymi czynnikami ryzyka należy uwzględnić w leczeniu inhibitory PCSK9. Te dodatkowe czynniki ryzyka to były: kolejny zawał, miażdżyca wielołożyskowa oraz wieńcowa choroba wielonaczyniowa. Pamiętajmy, że to był 2020 r., naukowcy i Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji musieli bazować na ówczesnych danych. Obecnie nowe wyniki dla tej populacji pokazują, że tylko 2,9% ludzi umiera po zawale w perspektywie 4-letniej, jeżeli leczymy ich właśnie statyną, ezetymibem, inhibitorami PCSK9 lub inklisiranem. Docierają do nas też wyniki badań pacjentów bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej, ale z bardzo wysokim jej ryzykiem. Oni także mogą być beneficjentami terapii skojarzonej z inhibitorami PCSK9. Grupa ekspertów z Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Lipidologicznego oraz Ministerstwa Zdrowia, nefrologów, neurologów, diabetologów pracuje nad tym, by rozszerzyć program lekowy B101 nie tylko o pacjentów po zawale bez dodatkowych czynników sercowo-naczyniowych, ale by docelowo leki te mogły być podawane właśnie przed zawałem. To prawdziwa istota prewencji.

MT: Dyslipidemia to problem populacyjny. Profilaktyka, adherence i leki nie przynoszą spektakularnego efektu, co stanowi wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Może badania przesiewowe odwrócą ten niekorzystny trend?

M.B.: To już na szczęście załatwione! Z prof. dr hab. n. med. Małgorzatą Myśliwiec z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego od ponad 10 lat o tym rozmawiamy. Słowenia jako pierwsza wprowadziła skrining uniwersalny profilu lipidowego u dzieci, później była Chorwacja. Polska będzie trzecim krajem europejskim, gdzie zostanie on wprowadzony. Od maja br. wprowadzamy profil lipidowy do bilansu sześciolatka, do którego może przystąpić ok. 300 tys. dzieci. Powszechny przesiew pozwoli nam wyłowić 27 tys. przypadków pacjentów z podejrzeniem rodzinnej hipercholesterolemii. Przewidujemy, że w naszym kraju mamy ok. 150 tys. takich osób. Wtedy będziemy nie tylko mogli rozpoznać tę chorobę u dzieci, ale też uratować wiele istnień rodziców i dziadków.

MT: Mówi się też o centrach lipidowych. Czy one działają w Polsce? Jaki jest ich cel?

M.B.: One już są. Od 2014 r., kiedy powstała certyfikacja Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, takich centrów działa już kilkadziesiąt. 30 z nich jest częścią Lipid Clinic Network, struktur Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS – European Atherosclerosis Society). Widzimy, że wielu pacjentów z ciężką dyslipidemią, hipercholesterolemią rodzinną, zagląda na stronę PTL, szukając certyfikowanych lipidologów. Skupiamy ich ponad 600. Lipidologiczne centra pediatryczne są już w Gdańsku i Łodzi. Prof. Myśliwiec organizuje kolejne ośrodki, by na etapie zaburzeń lipidowych, jakie coraz częściej występują u dzieci, szybko rozpoznawać, diagnozować i skutecznie leczyć pacjentów.

Główny ciężar profilaktyki oraz diagnozowania i leczenia zaburzeń lipidowych wymaga współpracy lekarzy POZ z lekarzami opieki specjalistycznej. Apeluję do pacjentów: jeżeli będziecie mieli lipidogram z podwyższoną wartością cholesterolu LDL, domagajcie się od lekarza jego interpretacji, żeby wspólnie skutecznie jego stężenie zmniejszyć. Tylko znajomość wartości LDL pozwoli zredukować liczbę zgonów z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Na świecie z tego powodu umiera rocznie 4,5 mln chorych, w Polsce ok. 30 tys. Jeżeli hipotetycznie ci pacjenci osiągnęliby cel terapeutyczny, to z satysfakcją mógłbym stwierdzić, że uratowalibyśmy kilkadziesiąt tysięcy ludzi w Polsce. Jest o co walczyć.

Zdjęcie: archiwum prywatne