Medical Tribune: Czy zna pan swój profil lipidowy, stężenie cholesterolu?

Prof. Maciej Banach: Cieszę się, że pan o to pyta. Nasza wiarygodność jako lekarzy polega nie tylko na tym, że mamy kompetencje, jak diagnozować i leczyć. Należy też siebie uwiarygadniać. Pacjenci pytają: „Skoro pan tak dba, byśmy skutecznie obniżali stężenie cholesterolu LDL (lipoprotein o niskiej gęstości; LDL – low-density lipoprotein) i zaleca leki, to jakie pan ma jego stężenie?”. Podobnie reagują, kiedy widzą lekarza leczącego otyłość, który sam ma nadwagę, lub walczącego z paleniem papierosów i ukradkiem popalającego.

MT: Ucieka pan od pytania?

M.B.: Badam się regularnie co pół roku, wartość cholesterolu LDL u mnie to 79 mg/dl, a lipoproteiny (a) 78 mg/dl. Moje ryzyko sercowo-naczyniowe jest niskie do umiarkowanego, bowiem cholesterol LDL powinien mieć stężenie <100 mg/dl wg wytycznych prewencyjnych z 2021 r.

MT: Lipoproteina (a) trochę za wysoka.

M.B.: Tak, jej podwyższona wartość wynika z uwarunkowań genetycznych. Zmodyfikowałem podejście do czynników ryzyka, wykonałem tomografię tętnic wieńcowych, czyli to, co zaproponowałbym pacjentowi z podobnym wynikiem. Na szczęście podwyższone stężenie lipoproteiny (a), które mam od dziecka, przy braku innych czynników ryzyka nie spowodowało żadnych zmian miażdżycowych.

MT: Pytam o profil lipidowy, ponieważ stężenie cholesterolu LDL i HDL, czyli lipoproteiny o dużej gęstości (HDL – high density lipoprotein), nie jest już najważniejszym czynnikiem w stwierdzaniu zaburzeń lipidowych. „Ma ono służyć do ilościowego określenia w osoczu lipoprotein aterogennych”, jak twierdzi prof. dr hab. n. med. Bogdan Solnica z Katedry Biochemii Klinicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Co ta zmiana oznacza dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ)?

M.B.: O cholesterolu HDL, uznawanym za tzw. dobry, powinniśmy zapomnieć, bo faktycznie nie jest pomocny w monitorowaniu terapii i prognozowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego, a wręcz może nasilać proces miażdżycowy, jeśli mamy jakieś czynniki ryzyka.

MT: To rewolucyjne podejście?

M.B.: Badania mechanizmów przeciwmiażdżycowego działania HDL, głównie wynikającego z transportu zwrotnego cholesterolu, wykazały, że w pewnych sytuacjach klinicznych lipoproteiny HDL mogą tracić swoją funkcjonalność i stać się dysfunkcjonalne. Mit „dobrego cholesterolu” runął także dlatego, że wszystkie badania nastawione na wzrost stężenia cholesterolu HDL nie wykazały istotnych korzyści dla badanych pacjentów. U pacjenta otyłego, który pali papierosy, ma cukrzycę, choroby sercowo-naczyniowe lub nerek, cząsteczki HDL pierwotnie uznawane za mające zapobiegać procesowi miażdżycy, hamować stres oksydacyjny i kumulację złego cholesterolu aterogennego (LDL), nie realizują tych zadań. Wręcz przeciwnie: pod wpływem wspomnianych czynników ryzyka zmieniają swój profil i mogą działać niczym cholesterol LDL.

Najważniejszym parametrem profilu lipidowego pozostaje cholesterol LDL, odgrywający istotną rolę w patogenezie miażdżycy. Jego docelowe stężenie wskazuje nam ryzyko sercowo-naczyniowe oceniane na podstawie skali oceny ryzyka według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology [SCORE – systematic coronary risk evaluation]). Jeśli ryzyko jest niskie do umiarkowanego, to LDL powinien wynosić <100 mg/dl, przy wysokim <70, bardzo wysokim <55, a przy ekstremalnie wysokim <40 mg/dl. Ta ostatnia grupa była wprowadzona w wytycznych ESC w 2019 r., a jej definicja rozszerzona w wytycznych polskich z 2021 r.

Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (PTL) oprócz LDL równoważnym czynnikiem ryzyka we wszystkich oznaczeniach laboratoryjnych powinien być cholesterol nie-HDL (non-high density lipoprotein). Jest to różnica pomiędzy cholesterolem całkowitym a HDL i określa masę wszystkich lipoprotein aterogennych. Jeśli nie oznaczymy go w lipidogramie, może się okazać, że pacjent z prawidłowym stężeniem LDL, ale podwyższonym nie-HDL dostanie zawału. Mogę zdradzić, że w wytycznych PTL 2025, które pojawią się w grudniu br. na Kongresie PTL w Łodzi, będą przedstawione równoważne elementy profilu lipidowego: LDL, nie-HDL, a także apolipoproteina B (apoB), która nie oznacza masy, ale dokładną liczbę cząsteczek aterogennych i jest najbardziej dokładna w przewidywaniu ryzyka sercowo-naczyniowego oraz monitorowaniu skuteczności leczenia.

MT: Wróćmy do lipoproteiny (a). Dlaczego lekarz POZ powinien zwracać na nią uwagę?

M.B.: Podwyższona wartość lipoproteiny (a) >50 mg/dl dotyczy ponad 6 mln Polaków. Jest to piąty najczęstszy czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: zawału, udaru, choroby tętnic obwodowych oraz niewydolności serca, a także zwężenia zastawki aortalnej – po zaburzeniach lipidowych (21 mln osób), nadciśnieniu tętniczym (11-12 mln), otyłości (9 mln), paleniu papierosów (8 mln). Jeśli stężenie lipoproteiny (a) nie przekracza u pacjenta 30 mg/dl, czyli 75 mmol/l, wystarczy na tym poprzestać, bowiem w większości przypadków wyższa wartość ma podłoże genetyczne. Jeżeli jej stężenie mieści się między 30 a 50 mg/dl, mówimy o ryzyku umiarkowanym (tzw. szara strefa ryzyka) i wtedy zaleca się powtórzenie badania za jakiś czas. Wciąż czekamy na wyniki badań nad lekami, które docelowo obniżą stężenie lipoproteiny (a) nawet o 99%.

MT: Pacjenci boją się nadciśnienia, cukrzycy, udaru. Pojęcie „zaburzenia lipidowe” brzmi niezbyt groźnie. Może świadomość ich ryzyka jest niska?

M.B.: Zaburzenia lipidowe dotyczą ok 60-70% Polaków, tylko ok. 30% pacjentów ma prawidłowe stężenie LDL, a raptem co 6-7 osoba zna wartość swojego cholesterolu LDL. Świadomość zaburzeń lipidowych jako czynnika ryzyka jest najgorsza nie tylko w Polsce. Znacznie lepiej znamy stężenie glukozy, wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), ciśnienie krwi itd.

Przez lata my, lekarze, popełnialiśmy błędy. Mając pacjenta z podwyższoną wartością cholesterolu LDL, błędnie proponowaliśmy mu jedynie zmianę diety i to tyle, co pozostało w świadomości wielu z nich. Kiedy 15 lat temu tworzyłem Polskie Towarzystwo Lipidologiczne, oprócz prof. dr hab. n. med. Barbary Cybulskiej i prof. dr. hab. n. med. Krzysztofa Filipiaka nie było właściwie ekspertów zajmujących się tym tematem. Dzisiaj nie mamy problemu, jest już ponad 600 lipidologów certyfikowanych przez PTL. Teraz musimy zwiększyć świadomość pacjentów, bo zaburzenia lipidowe nie bolą. W Chorwacji jest akcja „Cholesterol kills”, chcemy ją przenieść do Polski. Tak, cholesterol zabija, niestety zabija potajemnie. Od maja br. w programie profilaktycznym „Moje Zdrowie” lekarze dysponują możliwością zlecenia pacjentowi zbadania pełnego profilu lipidowego, w tym lipoproteiny (a). Osoby w wieku 20+ bezpłatnie mogą określić jej stężenie.