Medical Tribune: Dlaczego witamina D jest tak ważna dla naszego organizmu?

Prof. Ewa Marcinowska-Suchowierska: Ponieważ odgrywa istotną rolę w regulacji metabolizmu wapnia i fosforanów oraz w funkcjonowaniu układu mięśniowo-szkieletowego, a także zapobiega krzywicy żywieniowej, osteomalacji i osteoporozie. Ekspresja receptorów witaminy D (VDR – vitamin D receptor) w komórkach ludzkich wskazuje na jej bardziej ogólny, pozaszkieletowy wpływ na zdrowie człowieka (działanie plejotropowe). Witamina D ze względu na obecność VDR w prawie każdej tkance i komórce naszego ciała (w tym w komórkach odpornościowych, w skórze, mózgu, gonadach, żołądku, sercu, trzustce, mięśniach, itp.) jest kluczowa dla zdrowia całego ustroju człowieka, a jej niedobór, jeśli pozostaje długotrwale niewyrównany, może mieć szkodliwe skutki dla tych narządów i całego organizmu.

Niskie stężenie 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D] – głównego markera we krwi stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D, zostało powiązane z ryzykiem rozwoju nowotworów takich jak rak okrężnicy, piersi, jajnika, prostaty, trzustki, skóry, bądź białaczek. Ponadto podobny związek wykazano w przypadku chorób o podłożu immunologicznym, takich jak astma oskrzelowa, stwardnienie rozsiane, nieswoiste choroby zapalne jelit, toczeń rumieniowaty układowy, cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto bądź choroba Gravesa-Basedowa. Ale nie tylko, bo również liczne choroby cywilizacyjne mają związek ze zmniejszonym stężeniem witaminy D w ustroju, w tym nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, otyłość, depresja, a także choroba Alzheimera.

MT: Jakie są prawidłowe wartości witaminy D w surowicy krwi?

E.M.-S.: Współcześnie epidemiologia określa normy nie na podstawie rozkładu normalnego danego parametru w populacji, lecz na podstawie analizy zależności pomiędzy wartościami danego parametru a ryzykiem rozwoju schorzeń, na który dany parametr ma wpływ. W przypadku witaminy D wykazano, że stężenie we krwi 25(OH)D >30 ng/ml wyraźnie koreluje z występowaniem mniejszej liczby chorób – tych związanych z układem mięśniowo-szkieletowym oraz pozaszkieletowych; w przeciwieństwie do wartości niższych 25(OH)D (<30 ng/ml), które korelują z częstszym występowaniem wielu patologii związanych nie tylko z kośćmi, ale i z innymi narządami. Z tego powodu za optymalne stężenie 25(OH)D uznano wartość 30-60 ng/ml.

MT: Omawiana witamina D odgrywa rolę szczególną w kontekście odporności zarówno wrodzonej, jak i nabytej. Proszę przypomnieć mechanizm jej działania.

E.M.-S.: Witamina D jest stymulatorem wrodzonej odporności immunologicznej. W szlaku autokrynowym kalcytriol (1,25[OH]2 D) pobudza odpowiedź przeciwdrobnoustrojową (AMP – antimicrobiatal peptides) w różnych typach komórek. Fakt, że promotory ludzkich genów katelicydyny i B-defensywy 2 zawierają trzy (dla katelicydyny) i jeden (dla B-defensywy 2) receptor VDR, stanowi silny dowód na bezpośrednią regulację AMP przez kalcytriol. Udokumentowano, że ludzka katelicydyna (hCAP18) jest głównym AMP we wrodzonym układzie odpornościowym o szerokim działaniu na bakterie, wirusy i grzyby.

Oprócz bezpośredniego działania bakteriobójczego, peptydy AMP modulują wiele innych procesów immunologicznych, w tym degranulację komórek tucznych, różnicowanie komórek, przepuszczalność naczyń, gojenie się uszkodzeń w obrębie tkanek i proces prezentacji antygenu. Mogą również działać jako chemoatraktanty dla neutrofilów i monocytów oraz modulować produkcję cytokin i chemokin. Witamina D odgrywa istotną rolę w procesie dojrzewania makrofagów, w tym w produkcji ich antygenów powierzchniowych i wydzielaniu enzymów: kwasu izosomalnego, kwasu fosforowego oraz nadtlenku wodoru. W sposób oczywisty w stanie niedoboru witaminy D jej efekty i funkcje przeciwdrobnoustrojowe są upośledzone. Witamina D odgrywa ważną rolę w zwiększaniu odporności wrodzonej, ale również w hamowaniu adaptacyjnego układu odpornościowego i w efekcie w obniżaniu ryzyka chorób autoimmunizacyjnych i/lub lepszych ich wyników leczenia.

MT: A jeśli chodzi o odporność nabytą?

E.M.-S.: Witamina D bierze udział w kształtowaniu odpowiedzi immunologicznej limfocytów T i B. Jest silnym tolerogennym immunomodulatorem regulującym kilka typów komórek odpornościowych zaangażowanych w zapobieganie procesom autoimmunizacji lub ich propagację. Hamuje dojrzewanie i prezentację antygenów komórkom dendrytycznym (DC), a także promuje rozwój telerogennych DC. Witamina D hamuje/zmniejsza zarówno odpowiedzi limfocytów Th1, jak i Th2, obie silnie związane z autoimmunizacją. Stymuluje aktywność limfocytów regulatorowych (Treg) i koordynuje aktywację receptora komórek T (TCR – T-cell receptor), w tym naiwnych komórek T, aby zapobiec ich nadmiernej odpowiedzi. Tłumi komórki T CD 8⁺ i hamuje wytwarzanie autoprzeciwciał poprzez komórki B w wyniku przełączania klas.

Powyższe dane wskazują, że optymalne zaopatrzenie organizmu w witaminę D jest niezbędne dla zachowania normalnej homeostazy immunologicznej, a jej niedobór może się przyczynić do rozwoju zaburzeń autoimmunologicznych u osób wrażliwych genetycznie. Warto zaznaczyć, że niedobór witaminy D jest notowany bardzo często u pacjentów z zaburzeniami autoimmunologicznymi.

MT: Dlaczego potrzebna jest profilaktyka niedoborów witaminy D? Kiedy i w jaki sposób należy oceniać jej stężenie we krwi?

E.M.-S.: Ogólnoustrojowe niedobory witaminy D występują nie tylko w Polsce, ale na całym świecie, zwłaszcza w krajach, gdzie jest mniejsze nasłonecznienie. Ok. 80-90% populacji naszego kraju uznanej za zdrową ma te niedobory i wymaga uzupełnienia w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju wielu chorób. Dlatego zgodnie ze standardami zdrowia publicznego wskazującymi, że przy określeniu czynnika mającego szkodliwy wpływ na zdrowie należy wdrożyć profilaktykę, w tym wypadku eliminację czynnika sprawczego, czyli niedoboru witaminy D, trzeba zastosować suplementację.

W populacji ogólnej nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w kierunku niedoboru witaminy D, ale w niektórych grupach ryzyka podatnych na jej niedobory sugeruje się wykonanie pomiaru 25(OH)D w celu ustalenia optymalnego schematu dawkowania witaminy D i zapewnienia wystarczającej jej podaży.

Ocena stężenia we krwi 25(OH)D jest wskazana u osób otyłych oraz u pacjentów przewlekle leczonych lekami wpływającymi na metabolizm witaminy D (np. leki przeciwdrgawkowe, glikokortykosteroidy [GKS], leki przeciwretrowirusowe itp.), u pacjentów z zespołami złego wchłaniania (np. mukowiscydoza, nieswoiste zapalenia jelit, operacje bariatryczne, popromienne zapalenie jelit), z niewydolnością wątroby, przewlekłą chorobą nerek, rozmiękaniem kości, z przewlekłymi bólami mięśniowo-szkieletowymi, a także z nadczynnością przytarczyc, chorobami autoimmunizacyjnymi (np. stwardnienie rozsiane, reumatoidalne zapalenie stawów), u osób starszych (>65 r.ż.), zwłaszcza u seniorów, u których w przeszłości występowały upadki lub złamania niskoenergetyczne (osteoporoza), u pacjentów z chorobami ziarniniakowymi (np. sarkoidoza, gruźlica), u pacjentów z niedoborem 24-hydroksylazy, u osób z przewlekłymi infekcjami oraz u osób z ciemną pigmentacją skóry, ponieważ melanina blokuję syntezę witaminy D.

MT: Jakie są zasady profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D w populacji osób dorosłych?