E.M.-S.: W profilaktyce lub terapii niedoborów witaminy D należy uwzględnić przyczynę ich powstania, w tym: efektywność syntezy skórnej (w ten sposób jest pozyskiwana dla organizmu w 80%), podaż z pożywieniem (20% z pożywienia takiego jak tłuste ryby morskie, jajka) i jej wchłanianie z przewodu pokarmowego, magazynowanie w tkance tłuszczowej, wydolność wątroby, nerek, leki wpływające na przemiany witaminy D w organizmie, a także wielochorobowość i wielolekowość. Wpływają one bowiem na dobór dawki cholekalcyferolu i schemat podaży.

Wyobraźmy sobie, że mamy osobę zdrową, jest zima – wówczas synteza skórna witaminy D przy naszym położeniu geograficznym nie zachodzi (zbyt mały kąt padania promieni słonecznych), górnika, który spędza większość czasu pod ziemią, albo pracownika korporacji, od rana do wieczora siedzącego w biurze bez dostępu do promieni słonecznych − wszystkie te osoby wymagają profilaktyki niedoborów witaminy D z uwzględnieniem ich wieku, masy ciała i oczywiście pory roku (nasłonecznienia). Natomiast jeśli mamy osoby z chorobami zaburzającymi przemiany witaminy D w organizmie (choroby przewodu pokarmowego, wątroby, nerek, nadwaga lub otyłość) – to one też wymagają indywidualnej terapii jej niedoboru pod kontrolą lekarza z doborem odpowiedniej dawki. Mówimy zatem zarówno o profilaktyce niedoborów witaminy D u osób zdrowych, w grupach ryzyka, która nie wymaga oznaczenia 25(OH)D we krwi przed jej wdrożeniem, oraz o terapii osób chorych (z niedoborami tej witaminy), którą prowadzi lekarz pod kontrolą stężenia 25(OH)D.

Rozpoznanie niedoboru witaminy D, przy stężeniu 25(OH) D <20 ng/ml, wskazuje na konieczność wdrożenia leczenia jej natywną formą w dawkach terapeutycznych, a nie jej aktywnymi metabolitami, i powinno być ono prowadzone pod kontrolą stężenia 25(OH)D we krwi pacjenta.

Celem leczenia ogólnoustrojowych niedoborów witaminy D jest nasycenie nią wszystkich kompartmentów ciała, w ilości zapewniającej jej działanie plejotropowe (endo-, auto- i parakrynne), czyli uzyskanie stężenia 25(OH)D we krwi minimum 30 ng/ml. Postępowanie lecznicze powinno uwzględniać: stopień niedoboru [wyrażony stężeniem 25(OH)D]), obecność (lub nie) objawów klinicznych, wcześniejsze stosowanie profilaktyczne witaminy D (prowadzone, brak lub jego nieprzestrzeganie) oraz stany chorobowe i leki zaburzające jej wchłanianie z przewodu pokarmowego lub przemiany w wątrobie, nerkach, a także dane wskazujące na możliwość istnienia nadwrażliwości na nią (w wywiadach: hiperkalcemia, hiperkalciuria, nefrokalcynoza, kamica nerkowa, choroby ziarniniakowe, lymfoma, mutacje genowe u pacjenta lub członków rodziny).

Leczenie niedoborów witaminy D powinno być monitorowane biochemicznie, tj. za pomocą oznaczania stężenia 25(OH)D we krwi. Pierwsze badanie kontrolne powinno być wykonane po 6-8 tygodniach od rozpoczęcia terapii, a częstość kolejnych zależy od jej skuteczności, jednak nie częściej niż co 6-8 tygodni. W leczeniu ciężkich niedoborów oraz jawnych klinicznie pomocne jest monitorowanie gospodarki wapniowo-fosforanowej (Ca-P) poprzez oznaczenie stężenia we krwi: wapnia (Ca), aktywności fosfatazy alkalicznej (FA) oraz wydalania dobowego wapnia (UCa/24 h) lub wydalanie Ca/kreatynina w drugiej porannej porcji moczu (FUCa/kr) oraz (jeśli dostępne) badanie gęstości mineralnej kośćca metodą DEXA (na początku terapii oraz po roku).

Podawanie witaminy D w produktach skojarzonych zawierających wapń lub witaminę K2 (MK7) lub łącznie nie jest obecnie zalecane. W przypadku suplementacji wapnia istnieje wymóg kilkukrotnej podaży wapnia w ciągu doby, zaś efektywność jednoczesnej (z witaminą D) podaży witaminy K2 jako czynnika zapobiegającego kalcyfikacji naczyń i tkanek miękkich oraz wspierającego mineralizację tkanki kostnej nie została udokumentowana.

MT: Jak podawać witaminę D?

E.M.-S.: Witaminę D (jest rozpuszczalna w tłuszczach) należy podawać razem z posiłkiem, ponieważ jest wtedy lepiej wchłaniana, ale nie razem z pokarmami bogatymi w błonnik (płatki owsiane, otręby), z żywicami wiążącymi steroidy (cholestyramina) i środkami zmiękczającymi stolec.

Raz jeszcze podkreślę, bo jest to ogromnie ważne, że uzupełniając niedobory witaminy D, stosujemy profilaktykę, nie leczymy konkretnej choroby (niezwiązanej ze szkieletem), ale zmniejszamy ryzyko jej rozwoju. Mówię o tym zwłaszcza w kontekście opublikowanych niedawno (2024) wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, przygotowanych dla lekarzy, w których odradza się rutynową empiryczną suplementację witaminy D w celu zapobiegania chorobie z wyjątkiem dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży, pacjentów w stanie przedcukrzycowym i u osób >75 r.ż. Zalecenia te budzą wiele kontrowersji, pytań i zdziwienia wśród znawców zagadnienia, ponieważ międzynarodowa organizacja medyczna, zrzeszająca specjalistów endokrynologów – Endocrine Society, radykalnie zmieniła swoje dotychczasowe stanowiskowo w sprawie udokumentowanego problemu niedoboru witaminy D w skali świata. Wydaje się, że przyczyną tego jest skoncentrowanie się na zapobieganiu chorobie na podstawie ustaleń wynikających z randomizowanych badań kontrolowanych placebo (RCT) dotyczących witaminy D, ale nie na zapobieganiu i leczeniu jej niedoboru, jak to miało miejsce w poprzednich wytycznych tego towarzystwa. Warto podkreślić, że do oceny skuteczności leczenia konkretnej choroby samą witaminą D, bazując na badaniach RCT, nie powinno się korzystać ze względów etycznych. Wyobraźmy sobie, że badamy skuteczność leczenia witaminą D chorych na zapalenie płuc. Oznacza to, że jedna z grup z bakteryjnym zapaleniem płuc i wskazaniami do terapii antybiotykami otrzymałaby samą witaminę D.

Suplementowanie witaminy D, uzupełnianie jej niedoborów jest konieczne. Nikt w świecie nie liczy na prawidłowe zaopatrzenie w nią organizmu z pożywienia. Bo ile trzeba byłoby zjeść tych jajek i ryb, oczywiście dziko żyjących, a nie z hodowli, bo te mają dwukrotnie niższą jej zawartość? Taka radykalna zmiana żywienia nie pokryłaby dobowego na nią zapotrzebowania, a także nie byłaby zdrowa.

Aż się prosi, żeby uzupełniać niedobory witaminy D poprzez racjonalne, dobrze kontrolowane, powszechne suplementowanie nią pożywienia. Jednak z różnych powodów niewiele krajów może to przeprowadzić.

Zdjęcia: Włodzimierz Wasyluk, Jacob Wackerhausen/iStock/Getty Images Plus/Getty Images, nadisja/iStock/Getty Images Plus/Getty Images