Sympozjum: reumatologia

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego u dorosłych: skrót wytycznych

Lynne Turner-Stokes¹, Andreas Goebel²

Z ramienia grupy przygotowującej wytyczne

¹ Herbert Dunhill Chair of rehabilitation, King’s College London School of Medicine and director, Regional Rehabilitation Unit, Northwick Park Hospital, Wielka Brytania

² Consultant and senior lecturer in pain medicine, Walton Centre NHS Foundation Trust and Liverpool University, Wielka Brytania

Complex regional pain syndrome in adults: concise guidance

Clinical Medicine 2011;11(6):596-600

Tłum. dr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz

Adres do korespondencji: Dr A Goebel, Pain Research Institute, Department of Translational Medicine, Liverpool University, Liverpool L9 7AL, UK. E-mail: andreasgoebel@rocketmail.com

STRESZCZENIE

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego jest wyniszczającym schorzeniem. Dotyczy kończyn, a w jego obrazie klinicznym współistnieją zaburzenia czuciowe, ruchowe, autonomiczne, skórne oraz zmiany kostne. Głównym objawem jest ból, zespół jednak często powoduje również niesprawność kończyny i jest źródłem dużego stresu. Podstawowym warunkiem uniknięcia powikłań fizycznych i konsekwencji psychicznych życia z nierozpoznaną przyczyną przewlekłego bólu jest wczesna diagnoza. Niedawno w Wielkiej Brytanii opracowano wytyczne dotyczące diagnostyki oraz ogólnego postępowania w ramach opieki pierwotnej i wtórnej (podstawowej i specjalistycznej).¹ Przygotowaliśmy skrót, aby przedstawić najważniejsze z tych wytycznych. Informacje, które podajemy, zostały opracowane na bazie dokumentu głównego. Staraliśmy się, aby były zwięzłe i przydatne w codziennej praktyce klinicznej.

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego charakteryzuje się bólem kończyn współistniejącym z zaburzeniami czuciowymi, naczynioruchowymi, wydzielania potu, motorycznymi i zmianami dystroficznymi. Zwykle pojawia się po urazie kończyny. Najczęściej dominującym objawem jest ból, ale zespołowi zwykle towarzyszy też upośledzenie funkcji zajętej kończyny. Choroba jest źródłem silnego stresu. Do często zgłaszanych należą uczucie „obcości” kończyny lub objawy przypominające zespół zaniedbywania [zespół polegający m.in. na ignorowaniu, niezauważaniu chorej kończyny – przyp. tłum.].²

Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego można podzielić na dwa podtypy na podstawie braku (typ 1, znacznie częstszy) lub obecności (typ 2, występujący rzadziej) uszkodzenia nerwu obwodowego. Podtyp nie ma wpływu na ogólne postępowanie, w przypadku jednak uszkodzenia nerwu obwodowego zawsze należy starać się ustalić jego przyczynę, szczególnie w nagłych przypadkach (wytyczna 1.2). Rozpoznania zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego nie można ustalić metodami obrazowymi ani na podstawie badań laboratoryjnych, tylko klinicznie. Kryteria kliniczne zespołu podsumowano w tabeli 1,³ a diagnostykę różnicową omówiono w tabeli 2.

Tabela 1. Budapeszteńskie kryteria diagnostyczne zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego^*

Muszą być spełnione wszystkie poniższe warunki: ból jest stały, nieproporcjonalny do jakiegokolwiek zdarzenia zapoczątkowującego pacjent ma przynajmniej jeden objaw w dwóch lub więcej spośród wymienionych niżej kategorii pacjent wymienia przynajmniej jeden objaw w trzech lub więcej kategoriach spośród wymienionych poniżej żadne inne rozpoznanie nie tłumaczy objawów
Kategoria	Objawy podmiotowe i przedmiotowe
1. Czucie	Allodynia (ból pod wpływem delikatnego dotyku i/lub temperatury i/lub głębokiego ucisku i/lub ruchu w stawie) i/lub hiperalgezja (po ukłuciu igłą)
2. Objawy wazomotoryczne	Asymetria temperatury i/lub zmiany kolorytu skóry i/lub asymetria koloru skóry na kończynach
3. Objawy sudomotoryczne/obrzęk	Obrzęk i/lub zmiany potliwości i/lub asymetria wydzielania potu
4. Objawy motoryczne/troficzne	Zmniejszony zakres ruchu i/lub dysfunkcje motoryczne (osłabienie, drżenie, dystonia) i/lub zmiany troficzne (włosy/paznokcie/skóra)

^* Na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa.

Tabela 2. Diagnostyka różnicowa zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego

Częste zaburzenia:

Urazy kości lub tkanek miękkich (obejmujące złamania przeciążeniowe, uszkodzenie ścięgien, niestabilność)

Ból neuropatyczny (np. spowodowany uszkodzeniem nerwów obwodowych lub ośrodkowego układu nerwowego/rdzenia kręgowego)

Zapalenia stawów/choroba zwyrodnieniowa stawów

Infekcje (kości, stawy, tkanki miękkie, skóra)

Zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych

Niewydolność tętnicza – zwykle spowodowana zmianami miażdżycowymi w podeszłym wieku, urazem lub zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń (choroba Bürgera)

Zespół Raynauda

Zastój żylny lub limfatyczny

Zespół otworu górnego klatki piersiowej (z powodu ucisku na nerw lub naczynie)

Rzadkie stany:

Zespół Gardnera-Diamonda^*

Erytromelalgia (może obejmować wszystkie kończyny)

Samouszkodzenia/symulacja

^*Plamica psychogenna (inne nazwy: zespół Gardnera-Diamonda, autosensytyzacja erytrocytów, zespół bolesnych wybroczyn) jest rzadkim i słabo poznanym schorzeniem, jego objawem są bolesne wybroczyny podskórne, głównie na kończynach i/lub na twarzy.

Etiologia i przebieg

Przyczyny zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego pozostają nieznane.

Do czynników wywołujących należą m.in. urazy i operacje. Nie ma jednak ścisłego związku pomiędzy nasileniem objawów a ciężkością urazu. W niektórych przypadkach wywiad sugeruje brak związku z urazem (9%).⁴ Rozwój zespołu nie oznacza też, że operacja była przeprowadzona niewłaściwie lub subtotalna.⁵
Przemijające zaburzenia są znacznie częstsze niż wydaje się większości lekarzy – pojawiają się u ponad 25% chorych z niewielkimi urazami kończyn.⁶
Po 5 latach od wystąpienia pierwszych objawów u około 15% chorych może pojawić się trudny do zniesienia ból oraz zaburzenia funkcjonalne. Jednak w przypadku większości pacjentów ból i dysfunkcja kończyny,⁷ czyli objawy, które wpływają na zdolność do wykonywania pracy zawodowej oraz codzienne funkcjonowanie, mają niewielkie nasilenie.
Nie opracowano metod farmakologicznego leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego.

Wiadomo, że zespół nie jest w sposób istotny związany z poprzedzającymi zachorowanie zaburzeniami psychicznymi ani objawami somatyzacyjnymi, nie jest też symulowany. Mimo to chorzy czują się napiętnowani przez pracowników służby zdrowia, którzy nie wierzą, że objawy są prawdziwe.

Pacjenci potrzebują wsparcia psychologicznego i pomocy w radzeniu sobie z bólem. Psychospołeczne czynniki ryzyka przewlekłego charakteru objawów⁸ („cztery filary”) wymieniono w tabeli 3.

Tabela 3. Zidentyfikowane psychospołeczne czynniki ryzyka (wymagające skierowania do kolejnych specjalistów – tzw. żółte flagi) będące predyktorami przewlekłości zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego^*

Psychospołeczne czynniki ryzyka przewlekłości zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego

Czynniki jatrogenne, np. wcześniejsze negatywne doświadczenia z pracownikami służby zdrowia

Nadmierna manifestacja objawów

Złe strategie radzenia sobie z problemem, np. ciągłe chronienie chorej kończyny pomimo odpowiedniej edukacji

Starania pacjenta o świadczenia rentowe lub odszkodowanie wpływają na jego motywację do uzyskania poprawy klinicznej

Nadmierne stosowanie sprzętów pomocniczych

Cierpienie

Lęk/depresja

Brak chęci do osiągania wytyczonych celów terapii

Bierność w czasie sesji terapeutycznych

Niewłaściwe nastawienie do choroby pomimo edukacji

Negatywny wpływ rodziny

^* Na podstawie 9. pozycji piśmiennictwa.

Strategie terapeutyczne

Opóźnienie diagnozy i leczenia powoduje, że pojawiają się kolejne dolegliwości somatyczne będące skutkiem niewłaściwego posługiwania się chorą kończyną oraz problemy psychologiczne z powodu życia z przewlekłym bólem o nieustalonej przyczynie.¹⁰
Progresji objawów może zapobiec szybkie skierowanie na fizjoterapię oraz zachęcanie do wykonywania nawet niewielkich ruchów chorą kończyną.¹¹
Z wyjątkiem łagodnych przypadków pacjentami z zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego powinni zajmować się specjaliści leczenia bólu; ponadto chorzy powinni uczestniczyć w specjalistycznych programach rehabilitacyjnych.
Terapia powinna być zintegrowana i interdyscyplinarna (tab. 4).

Najnowsze wytyczne

Niedawno w Wielkiej Brytanii opracowano wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego w ramach opieki podstawowej i specjalistycznej.¹ Informacje, które przedstawiamy w tym artykule, są streszczeniem dokumentu głównego (tab. 5).

Tabela 4. Cztery filary leczenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego – zintegrowane podejście wielodyscyplinarne

1. Informowanie i edukacja pacjentów

Pacjenci powinni być informowani na temat zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego, ponieważ wiedza o chorobie podnosi skuteczność strategii samopomocowych:

dostępność ulotek informacyjnych dla pacjentów (patrz pełna wersja rekomendacji).

Pacjenci powinni być:

utwierdzani w przekonaniu, że fizykoterapia i terapia zajęciowa są metodami bezpiecznymi i skutecznymi w leczeniu ich schorzenia
zaangażowani w proces wyznaczania celów i sprawdzania ich osiągnięcia.

2. Zmniejszanie bólu (leki i procedury)

Specjaliści leczenia bólu powinni posiadać wiedzę na temat skuteczności różnych metod leczenia bólu w zespole wieloobjawowego bólu miejscowego (systematyczny przegląd badań na ten temat znajduje się w pełnej wersji wytycznych). Obecnie nie można zarekomendować stosowania żadnego konkretnego leku lub interwencji, ponieważ nie ma dowodów na ich skuteczność (systematyczne opracowanie znajduje się w pełnej wersji wytycznych).

Należy rozważyć:

podawanie leków stosowanych w bólu neuropatycznym zgodnie z wytycznymi National Institute for Health and Clinical Excellence¹⁴
podanie w terapii przerywanej kwasu pamidronowego (jednorazowa dawka dożylna 60 mg) pacjentom z objawami zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego trwającymi <6 miesięcy
zastosowanie stymulatora rdzenia kręgowego u pacjentów, u których ból nie zmniejsza się pomimo odpowiedniego postępowania.

3. Rehabilitacja ruchowa i zawodowa

Rehabilitacja ruchowa powinna być prowadzona przez terapeutę mającego doświadczenie w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem i/lub zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego.

Należy położyć nacisk na przywrócenie funkcji kończyny i normalnej aktywności. Postępowanie powinno zmierzać do tego, aby chorzy nabywali umiejętności samodzielnego radzenia sobie z chorobą, byli wraz z rodzinami zaangażowani w proces ustalania i osiągania zamierzonych celów.

Program powinien obejmować takie elementy, jak:

poprawa ogólnej sprawności – służy temu stopniowanie wysiłku fizycznego, reedukacja chodu, kontrola postawy
przywrócenie normalnej aktywności, w tym zdolności samoobsługi, aktywności fizycznej i czynnego wypoczynku
strategie relaksacyjne i stymulacyjne wspomagające samodzielne radzenie sobie z chorobą
wsparcie zawodowe.

Ten punkt może również obejmować wysokospecjalistyczne techniki ukierunkowane na zmienioną percepcję i świadomość kończyny, na przykład:

samodzielne stosowanie technik desensytyzacji bodźcami czuciowymi i termicznymi
rehabilitację, trening ruchowy w celu poprawy kontroli ruchu i świadomości pozycji kończyny
metody wykorzystujące wyobrażenie ruchu, zwrotną informację wzrokową – ruchy przed lustrem (mirror visual feedback), wizualizację
terapię dystonii związanej z zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego.

4. Interwencja psychologiczna

Interwencja psychologiczna powinna opierać się na indywidualnej ocenie chorych i zmierzać do identyfikacji czynników mogących utrwalać ból lub niesprawność oraz aktywnego przeciwdziałania tym czynnikom, i obejmować:

ocenę nastroju – leczenie lęku/depresji
identyfikację czynników wewnętrznych, np. nieprawdziwe wzorce zachowań
identyfikację czynników zewnętrznych lub niekorzystnych bodźców z otoczenia.

Interwencja powinna być zgodna z zasadami kognitywnej terapii behawioralnej i być ukierunkowana na:

metody radzenia sobie z problemami, dostarczanie wzorców pozytywnego myślenia
wspieranie rodziny/opiekunów chorych w radzeniu sobie z ich potrzebami, strategie pomocowe mające na celu utrzymanie relacji rodzinnych.

Do góry