Dostęp Otwarty

Nowości w praktyce

Wytyczne ESC dotyczące postępowania w STEMI

dr hab. med. Katarzyna Stolarz-Skrzypek

I Klinika Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum

W sierpniu ub.r. w Monachium podczas obrad kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology) ogłoszono nowe wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-elevation myocardial infarction).

W wytycznych podkreślono potrzebę utworzenia sieci regionalnych umożliwiających sprawne i skuteczne leczenie reperfuzyjne. Zespoły pogotowia powinny być przeszkolone i przygotowane do identyfikacji chorych ze STEMI oraz terapii początkowej, w tym fibrynolizy. Najszybciej, jak to możliwe, należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG. Nawet na wczesnym etapie EKG rzadko jest prawidłowe. Typowo uniesienie odcinka ST mierzone w punkcie J powinno znajdować się w dwóch sąsiednich odprowadzeniach i wynosić ≥0,25 mV u mężczyzn w wieku poniżej 40 lat, ≥0,2 mV u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat i ≥0,15 mV u kobiet w odprowadzeniach V2-V3 i (lub) ≥0,1 mV w innych odprowadzeniach przewodów (jeśli nie ma przerostu lewej komory ani bloku lewej odnogi pęczka Hisa – LBBB). U pacjentów z objawami niedokrwienia mięśnia sercowego również nietypowe wyniki EKG (LBBB, przyspieszony rytm komorowy, izolowany zawał tylnej ściany, uniesienie ST w odprowadzeniu aVR) wymagają szybkiego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. U kobiet, cukrzyków oraz pacjentów w podeszłym wieku objawy zawału mięśnia sercowego mogą być nietypowe, dlatego w diagnostyce należy zachować szczególną czujność.

Ośrodki mające możliwość wykonywania pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) powinny zapewniać leczenie 24/7 (24 godziny przez 7 dni w tygodniu) w ciągu 60 minut od zgłoszenia się pacjenta. Jeśli diagnoza jest jednoznaczna, należy dołożyć starań, aby przewieźć chorego bezpośrednio do pracowni hemodynamiki w szpitalu mającym możliwość wykonania PCI. Przedszpitalne leczenie fibrynolityczne należy rozważyć, jeżeli nie da się wykonać w akceptowalnym czasie pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. Preferowane są leki specyficzne dla fibryny (np. alteplaza).

Od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania EKG nie powinno upłynąć więcej niż 10 min, natomiast do wykonania reperfuzji poprzez pierwotną PCI 90 min (lub 60, jeśli pacjent zgłosił się w ciągu 2 godz. od wystąpienia objawów, zawałem jest objęty duży obszar mięśnia sercowego i w szpitalu wykonuje się PCI). Jeżeli niemożliwe jest wykonanie pierwotnej PCI w ciągu 120 min (lub 90 min, jeśli pacjent zgłosił się w ciągu 2 godz. od wystąpienia objawów, obszar zawału jest duży i ryzyko jest duże), należy zdecydować o wykonaniu fibrynolizy, przy czym zalecany dopuszczalny czas opóźnienia fibrynolizy wynosi 30 min.

Leczenie reperfuzyjne jest wskazane u wszystkich pacjentów w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów, a powyżej 12 godz., jeśli utrzymuje się ból i zmiany elektrokardiograficzne. Pierwotną PCI można rozważyć u stabilnych pacjentów w ciągu 12-24 godz. od wystąpienia objawów. Rutynowe PCI całkowicie zatkanej tętnicy po upływie 24 godz. od wystąpienia objawów u stabilnych pacjentów bez objawów niedokrwienia jednak nie jest zalecane.

U pacjentów stabilnych po skutecznej fibrynolizie należy wykonać koronarografię w ciągu 3-24 godzin od rozpoczęcia fibrynolizy.

Zaleca się wszczepienie stentu w czasie PCI (preferowane są stenty uwalniające lek, tj. DES, jeżeli nie ma do nich przeciwwskazań). Postępowanie powinno być ograniczone do naczynia dozawałowego, z wyjątkiem wstrząsu i przetrwałego niedokrwienia. Należy rozważyć rutynową aspirację skrzepliny, ale nie wolno standardowo stosować urządzeń protekcji dystalnej.

W pierwotnej PCI, najlepiej wykonywanej z dostępu promieniowego, zaleca się okołozabiegowe podawanie leków antyagregacyjnych: kwasu acetylosalicylowego oraz (albo) prazugrelu (u pacjentów dotychczas nieotrzymujących klopidogrelu, po 75. r.ż. i bez wcześniejszych incydentów naczyniowo-mózgowych, o masie ciała >60 kg) albo tykagreloru, a w razie niedostępności tych leków – klopidogrelu. Inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa można stosować w trudnych sytuacjach klinicznych (np. w przypadku potwierdzenia w badaniu angiograficznym masywnej skrzepliny, wolnego przepływu kontrastu po PCI) oraz w leczeniu wspomagającym lub przed pierwotną PCI. W leczeniu przeciwzakrzepowym zaleca się biwalirudynę (stosowana z inhibitorem glikoproteiny Ilb/IIIa lub bez niego). Po raz pierwszy w wytycznych wymieniono enoksaparynę jako alternatywę dla heparyny niefrakcjonowanej.

W fibrynolizie wskazane jest podanie klopidogrelu oprócz kwasu acetylosalicylowego. Zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe enoksaparyną, ale pacjentom otrzymującym streptokinazę można podawać fondaparynuks.

Wczesne wypisywanie ze szpitala (po 72 godz.) jest uzasadnione u wybranych pacjentów z grupy niskiego ryzyka, pod warunkiem że zaplanowano wczesną rehabilitację i dalszą obserwację.

Podwójne leczenie antyagregacyjne (DAPT – dual antiplatelet therapy), tj. kwas acetylosalicylowy z antagonistą receptora ADP (klopidogrel, prazugrel lub tykagrelor), zaleca się pacjentom ze STEMI poddanym pierwotnej PCI (przez 12 miesięcy), fibrynolizie (przez 12 miesięcy, choć dostępne dane dotyczą tylko jednego miesiąca DAPT), i pacjentom, którzy nie otrzymali leczenia reperfuzyjnego (przez 1-12 miesięcy). Choć nie opublikowano jeszcze wyników badań klinicznych, zaleca się stosowanie DAPT co najmniej przez 1 miesiąc u chorych ze stentem metalowym (BMS – bare-metal stent) i przez 6 miesięcy u pacjentów ze stentem DES.

Postępowanie powinno być podobne u obu płci. Szczególną uwagę należy zwrócić na prawidłowe dawkowanie leków przeciwzakrzepowych w niewydolności nerek i u osób starszych.

Wszystkie szpitale leczące pacjentów ze STEMI powinny być wyposażone w oddziały intensywnego nadzoru kardiologicznego, zapewniające wszelkie aspekty opieki medycznej, w tym terapię niedokrwienia, ciężkiej niewydolności serca, zaburzeń rytmu serca i chorób współistniejących. Pacjenci po skutecznym leczeniu reperfuzyjnym, bez powikłań, powinni być monitorowani w sali intensywnego nadzoru przez co najmniej 24 godziny, a następnie można ich przenosić na oddziały mniej intensywnego nadzoru na kolejne 24-48 godzin.

W fazie ostrej, gdy rozpoznanie jest wątpliwe, można wykonać badanie echokardiograficzne. Jeżeli jednak jego wynik jest niejednoznaczny lub echokardiografia jest niedostępna, należy rozważyć koronarografię ze wskazań pilnych. Po ustąpieniu fazy ostrej u wszystkich pacjentów ze STEMI należy wykonać badanie echokardiograficzne, aby ocenić rozległość zawału oraz funkcję lewej komory. Alternatywną metodą dla echokardiografii jest rezonans magnetyczny (MR) serca. W przypadku choroby wielonaczyniowej oraz u pacjentów, u których rozważa się rewaskularyzację innych naczyń wieńcowych, wskazane jest wykonanie testów wysiłkowych lub obrazowania niedokrwienia i żywotności miokardium.

W długoterminowym postępowaniu po STEMI zaleca się kontrolę czynników ryzyka, ważne jest zwłaszcza zachęcanie pacjenta do rzucenia palenia tytoniu. Wskazane jest bezterminowe (do końca życia) leczenie antyagregacyjne, przy czym podwójne leczenie antyagregacyjne powinno trwać do 12 miesięcy. U pacjentów z niewydolnością serca lub z dysfunkcją lewej komory zaleca się doustne leczenie β-adreno-litykami. U wszystkich pacjentów należy oznaczyć profil lipidowy na czczo. Podawanie wysokich dawek statyn trzeba rozpocząć wcześnie po przyjęciu lub kontynuować u wszystkich pacjentów bez przeciwwskazań i nietolerancji w wywiadzie. Inhibitory ACE są wskazane u pacjentów z niewydolnością serca, dysfunkcją skurczową lewej komory, cukrzycą lub zawałem przedniej ściany. Alternatywą dla inhibitorów ACE są sartany. Stosowanie antagonistów aldosteronu jest wskazane, jeżeli EF wynosi ≤40% lub współistnieje niewydolność serca albo cukrzyca, pod warunkiem że nie występuje niewydolność nerek lub hiperkaliemia.

Komentarz

Poprzednie wytyczne ESC dotyczące postępowania w  ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z uniesieniem odcinka ST ukazały się w 2008 r. Wytyczne z 2012 r. bardzo się zmieniły. Przez minione 4 lata w Europie zaczęto odchodzić od łączenia fibrynolizy i pierwotnej PCI, zdeydowanie preferując postępowanie oparte na pierwotnej PCI. Jednocześnie położono większy nacisk na terminowy dostęp pacjentów do tego typu leczenia oraz kontrolę jakości postępowania opartego na PCI. W nowych wytycznych podkreślono potrzebę utworzenia geograficznie zdefiniowanych sieci koordynujących opiekę nad chorymi. Zdaniem ekspertów lepsza koordynacja i organizacja opieki nad pacjentami ze STEMI zmniejsza opóźnienia w leczeniu osób wymagających pilnej pomocy medycznej.

Nowe wytyczne są znacznie bardziej rygorystyczne pod względem dopuszczalnych opóźnień niż wytyczne z 2008 r. Od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania EKG nie powinno upłynąć więcej niż 10 minut, a skierowanie pacjenta na pierwotną PCI nie powinno powodować opóźnień – należy jeszcze przenieść pacjenta do pracowni hemodynamiki w ciągu 60 minut. Akceptowalne opóźnienie przetransportowania pacjenta do pracowni hemodynamiki z ośrodka, który jej nie posiada, wynosi 2 godz., ale rekomendowanym czasem jest 90 minut. Jeżeli wykonanie PCI w ciągu 2 godz. od zgłoszenia się pacjenta jest niemożliwe, należy w ciągu 30 min zastosować fibrynolizę.