Skrócone wytyczne

Poziom dowodu

1. Rozpoznawanie i wykluczanie uleczalnych przyczyn

1.1 Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego należy brać pod uwagę w przypadku długotrwałego i nieproporcjonalnie silnego bólu kończyny, szczególnie u osób, które doznały urazu lub przebyły operację.

Wszyscy lekarze powinni:

• znać to schorzenie
• znać budapeszteńskie kryteria diagnostyczne (tab. 1).

1.2 Wykluczenie odwracalnych przyczyn dolegliwości

Jeśli nieproporcjonalnie silny ból utrzymuje się dłużej, niż można oczekiwać:

1. należy pilnie rozważyć inne rozpoznania w celu wykluczenia możliwych do wyleczenia stanów (tab. 2)

2. jeśli rozmieszczenie bólu po operacji odpowiada przebiegowi nerwu obwodowego, pacjenta należy skierować na konsultację do lekarza, który go operował, w celu pilnej ponownej oceny lub rewizji chirurgicznej.

1.3 Informowanie pacjenta

• Ulotki informacyjne dla chorych po złamaniu/operacji powinny uwzględniać zalecenie obserwacji oraz zgłaszania objawów ostrzegawczych zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego.
• Przekonywanie pacjenta, że:
• – zespół wieloobjawowego bólu miejscowego jest znaną chorobą, chociaż jego przyczyny nie zostały jeszcze ustalone
• – pojawienie się objawów zespołu nie powinno być traktowane jako dowód nieudanego/suboptymalnego leczenia chirurgicznego
• – objawy w większości przypadków są przemijające i zwykle skuteczne są desensytyzacja (patrz 2.3), rehabilitacja ruchowa i przywrócenie aktywności.

E2

E2

E1/2

2. Wczesne postępowanie w zespole wieloobjawowego bólu miejscowego – analgezja i ćwiczenia

2.1 Postępowanie lecznicze powinno obejmować:

• regularne wizyty, zalecenie stosowania prostych analgetyków, jak paracetamol, paracetamol z kodeiną (szczególnie w bólach pourazowych)
• podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (w przypadku urazów kości i tkanek miękkich, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań).

E2

2. Wczesne postępowanie w zespole wieloobjawowego bólu miejscowego – analgezja i ćwiczenia

2.2 Poniższe metody leczenia nie są zazwyczaj rekomendowane i powinny być stosowane ostrożnie przez doświadczonych lekarzy:

• opioidowe leki przeciwbólowe – z wyjątkiem szczególnego zalecenia przez specjalistę leczenia bólu
• dożylne podanie leków blokujących układ współczulny – nie udowodniono ich skuteczności w prospektywnych randomizowanych badaniach
• amputacja – nie zmniejsza bólu w zespole wieloobjawowego bólu miejscowego, ale może być niezbędna w przypadku objawów zagrażających życiu, jak zakażenie. Należy ostrzec pacjenta, że objawy choroby mogą nawracać w kikucie kończyny, a ból może się nasilić
• operacja kończyny objętej zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego – operacja jest dodatkowym czynnikiem (bólowym), który może nasilić objawy choroby. O ile to możliwe, należy unikać leczenia chirurgicznego. Jeśli nie można go uniknąć, to powinno być prowadzone przez chirurgów doświadczonych w leczeniu zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego oraz anestezjologa mającego doświadczenie w terapii chorych z przewlekłym zespołem bólowym.

E2

2.3 Leczenie bólu nie powinno być prowadzone w sposób izolowany, lecz powinno uzupełniać programy ćwiczeń/terapii.

Jeżeli pojawią się wątpliwości, czy ruch jest bezpieczny, należy rozważyć konsultację z ortopedą lub reumatologiem.

2.4 Jeżeli nie jest to przeciwwskazane, w przypadku podejrzenia zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego należy natychmiast wdrożyć fizjoterapię i/lub terapię zajęciową.

Wczesna fizjoterapia/rehabilitacja powinna obejmować:

• zachęcanie pacjenta do patrzenia na chorą kończynę
• delikatny ruch i desensytyzację (np. lekkie dotykanie tkaniną o wyraźnej fakturze)
• wczesną aktywność ruchową i obciążanie chorej kończyny, jeśli są one tolerowane.

Jeżeli to możliwe, należy unikać temblaków, szyn i innych środków odciążających.

Środki ortotyczne (np. wkładki) mogą wspomagać obciążanie i ruchy kończyny, ale muszą być stosowane pod nadzorem fizjoterapeuty.

RB/E2

RB/E2

3. Monitorowanie i ustalanie skierowania do specjalistów

3.1 Pacjenci powinni podlegać regularnej kontroli w celu:

• oceny efektywności leczenia i skuteczności metod leczenia bólu (poziom kontroli bólu)
• oceny i monitorowania nastroju, w szczególności objawów narastania stresu i/lub depresji/lęku.

W przypadku pojawienia się stałego bólu lub nasilenia bólu:

• pacjent powinien w odpowiednim terminie zostać skierowany na dalsze konsultacje do specjalisty leczenia bólu i/lub rehabilitacji (patrz niżej)
• należy stopniować wysiłek odpowiednio do nasilenia objawów bólowych
• szczególne psychospołeczne czynniki ryzyka, określane jako tzw. żółte flagi (tab. 3), mogą być czynnikiem prognostycznym przewlekłości objawów⁷ i powinny być wskazaniem do szybkiego skierowania na wielospecjalistyczną terapię z uwzględnieniem interwencji psychologicznej.

E2

4. Specjalistyczne leczenie bólu i rehabilitacja

4.1 Pacjenci z umiarkowanymi, ale stale utrzymującymi się objawami zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego powinni mieć zapewniony w odpowiednim terminie dostęp do specjalistycznych poradni leczenia bólu, które zapewniają zintegrowaną wielospecjalistyczną terapię (tzw. cztery filary interwencji, tab. 4).

4.2 Specjalistyczne poradnie leczenia bólu i zespoły rehabilitantów powinny współpracować, dzielić się doświadczeniem i środkami w opiece nad pacjentami z ciężkimi i złożonymi objawami zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego

RC/E2

E2

5. Pacjenci ze złożonymi objawami zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego powodującymi niesprawność

5.1 Pacjenci ze złożonymi objawami zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego powodującymi niesprawność powinni mieć dostęp do specjalistycznych wielodyscyplinarnych programów rehabilitacyjnych.

5.2 Specjalistyczne programy rehabilitacji prowadzone ze wsparciem konsultantów mogą być konieczne w następujących sytuacjach:

• kiedy objawy zespołu wieloobjawowego bólu miejscowego współistnieją:
• – z innymi stanami powodującymi niesprawność (np. udar, ciężki uraz wielonarządowy)
• – ze złożonymi problemami psychologicznymi lub psychiatrycznymi, które poprzedzały lub wystąpiły później niż objawy zespołu
• kiedy ciężka fizyczna niesprawność/zależność od innych osób wymaga leczenia szpitalnego
• kiedy zachodzi konieczność stosowania specjalistycznych urządzeń, sprzętu lub kiedy pacjent musi zostać ponownie skonsultowany
• kiedy chory nie jest w stanie pracować – wymaga specjalistycznej rehabilitacji lub wsparcia zawodowego
• – np. systemy pracy wspomaganej, modyfikacja stanowiska/zakresu pracy
• – w niektórych przypadkach zalecenie rezygnacji z pracy
• toczy się proces sądowy – wsparcie dla chorych w celu wcześniejszego zakończenia sprawy.

E2

E2

6. Długotrwała stała opieka

6.1 Pacjenci z zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego powinni mieć dostęp do informacji, porad, edukacji oraz otrzymać wsparcie, dzięki czemu mogliby lepiej zrozumieć objawy choroby

6.2 Pacjenci powinni mieć dostęp do pomocy i udogodnień pozwalających na zachowanie niezależności oraz aktywności, udziału w życiu społecznym, m.in.:

• grup samopomocy lub grup wsparcia
• sprzętu do samodzielnego wykonywania ćwiczeń (np. zaadaptowane siłownie, pływalnie/baseny do hydroterapii)
• aktywności zawodowej i aktywnego spędzania wolnego czasu
• konsultacji/wsparcia psychologicznego, jeśli jest to wskazane.

Taką pomoc zwykle oferują chorym organizacje zrzeszające wolontariuszy i wspierane przez profesjonalistów.

6.3 Rodziny i opiekunowie chorych z zespołem wieloobjawowego bólu miejscowego powinni mieć dostęp do poradnictwa, pomocy oraz rzetelnych informacji o strategii radzenia sobie z realizacją własnych potrzeb oraz zachowania właściwych relacji z chorymi.

E1/2

E1/2

E1/2