Komentarz

W artykule szczegółowo przedstawiono problematykę występowania zespołu antyfosfolipidowego (APS) w ciąży. Jak podają autorzy, powołując się na wyniki największego dotychczas przeprowadzonego badania epidemiologicznego poświęconego występowaniu zespołu antyfosfolipidowego w Europie, jest to jednostka chorobowa dotycząca w szczególności kobiet w wieku rozrodczym. Niepowodzenia położnicze są jednym z dwóch kryteriów klinicznych, na podstawie których stawia się rozpoznanie choroby. Z tego względu rola położnika na wszystkich etapach opieki nad chorymi, od diagnostyki przez planowanie ciąży po jej prowadzenie, jest szczególnie istotna. Ciąża u pacjentki z zespołem antyfosfolipidowym powinna być planowana z dużym wyprzedzeniem, co istotnie zwiększa szanse na jej prawidłowy przebieg. Planowanie ciąży powinno być poprzedzone nie tylko farmakoterapią (kwas acetylosalicylowy), ale również dokładną oceną stanu zdrowia pacjentki, szczególnie w przypadku wtórnego zespołu antyfosfolipidowego u pacjentek z toczniem rumieniowatym układowym. Należy bowiem pamiętać, że ciąża stanowi jeden z najistotniejszych czynników ryzyka zaostrzenia tocznia, a u pacjentek z już istniejącymi powikłaniami tej choroby (patrz: „Przygotowanie do ciąży”), często ma wyjątkowo dramatyczny przebieg, nie tylko z objawami stanu przedrzucawkowego, ale i z gwałtownie pogarszającą się czynnością nerek. U kobiet z toczniem rumieniowatym układowym należy kontynuować terapię glikokortykosteroidami nieprzechodzącymi przez łożysko, jeśli były podawane przed ciążą, lub rozważyć ich podanie w przypadku narastającego białkomoczu (np. metyloprednizolon lub prednizon).

Ważnym elementem planowania ciąży jest odpowiednia antykoncepcja. Należy pamiętać, że pacjentki z zespołem antyfosfolipidowym nie powinny przyjmować preparatów zawierających estrogeny z uwagi na szczególnie wysokie ryzyko epizodów zakrzepowo-zatorowych.¹ W tej grupie dopuszcza się stosowanie jednoskładnikowych preparatów gestagennych lub wkładek domacicznych.² W części dotyczącej zapobiegania powikłaniom położniczym oraz w tabeli 2 autorzy przedstawili szczegółowe wytyczne terapii w poszczególnych sytuacjach klinicznych.

Należy zwrócić uwagę, że nie sprecyzowano w nich, jaki typ heparyn należy zastosować. Wynika to zapewne z braku reprezentatywnych badań porównujących skuteczność heparyny niefrakcjonowanej (HNF) i drobnocząsteczkowej (HDCz). Łatwiejsze dawkowanie (raz dziennie), brak konieczności monitorowania APTT oraz mniejsze ryzyko działań niepożądanych w postaci krwawień, trombocytopenii, osteoporozy w przypadku terapii HDCz wydają się przemawiać za zastosowaniem preparatów z tej grupy. W części dotyczącej monitorowania przebiegu wczesnej ciąży autorzy podkreślili rolę ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). W naszej opinii rutynowe powtarzanie pomiarów hCG u wszystkich ciężarnych z zespołem antyfosfolipidowym nie znajduje uzasadnienia z uwagi na fakt, że nie wpływa to na redukcję ryzyka niepowodzenia ciąży. Seryjny pomiar hCG znajduje natomiast zastosowanie w sytuacjach, kiedy pojawiają się wątpliwości co do prawidłowego rozwoju ciąży (nieprawidłowa struktura zarodka lub brak czynności serca płodu stwierdzane w badaniu USG).

Jak wspominają autorzy artykułu, rola ultrasonografii doplerowskiej została potwierdzona w predykcji wielu powikłań położniczych. W praktyce klinicznej znajdują one oczywiście zastosowanie w przewidywaniu stanu przedrzucawkowego, ale przede wszystkim w monitorowaniu stanu płodu w sytuacjach, w których już doszło do rozwoju patologii (nadciśnienie przewlekłe u matki, stan przedrzucawkowy, wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu). Ma to na celu możliwie wczesne rozpoznanie zagrożenia życia płodu i ewentualne podjęcie decyzji o ukończeniu ciąży, szczególnie w sytuacji pogarszającej się czynności nerek u ciężarnej. W momencie wystąpienia ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki decyzje są bowiem bardziej dramatyczne, tzn. muszą być podejmowane błyskawicznie, i wówczas badania doplerowskie mają zdecydowanie mniejsze znaczenie.

Piśmiennictwo:

1. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, et al. Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial infarction and ischaemic stroke in young women in the RATIO study: a case-control study. Lancet Neurol 2009;8(11):998--1005.

2. Østensen M. Connective tissue diseases: Contraception counseling in SLE – an often forgotten duty? Nat Rev Rheumatol 2011;7(6):315-6.