W razie wystąpienia silnego bólu u dotychczas nieleczonego przeciwbólowo chorego w postępowaniu objawowym można zastosować lek z III stopnia drabiny analgetycznej w postaci szybko- i krótkodziałającej, np. morfinę w dawce 10 mg doustnie lub 2,5-5 mg podskórnie, regularnie co 4 h (tzw. miareczkowanie optymalnej dawki dobowej leku opioidowego), często w połączeniu z paracetamolem (1 g co 6-8 h, maks. 4 g/24 h) lub „klasycznym” niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym. Jeśli ból w skali WHO jest określany na nie więcej niż 6, można podać lek z II stopnia drabiny analgetycznej (np. tramadol w dawce 50 mg co 6 h) w skojarzeniach wymienionych wyżej. Należy podkreślić, że w razie włączania do leczenia opioidowych leków przeciwbólowych bądź zwiększania ich dawki konieczne jest wdrożenie profilaktyki przeciw zaparciom lub jej intensyfikacja.

Warto także wspomnieć, iż w bólu trzewnym zastosowanie mają leki rozkurczowe i spazmolityczne (drotaweryna, papaweryna, hioscyna); w bólu neuropatycznym szczególnie pomocne są koanalgetyki (głównie leki przeciwpadaczkowe, np. gabapentyna, pregabalina, karbamazepina, kwas walproinowy lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina, jak również ketamina w dawkach subanestetycznych) oraz zabiegi neurodestrukcyjne; zaś w bólu „kostnym” wysoką skutecznością cechują się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz paliatywne napromienianie.^2,3,5

Ciężkie zaburzenia wodno-elektrolitowe, równowagi kwasowo-zasadowej i metaboliczne

Jednymi z częściej występujących działań niepożądanych leczenia ogólnoustrojowego oraz radioterapii niektórych okolic ciała są nudności i wymioty, a także biegunka. Nawet mimo stosowania profilaktyki przeciwwymiotnej oraz odpowiedniej premedykacji poprzedzającej podaż niektórych cytostatyków wspomniane działania niepożądane mogą w krótkim czasie doprowadzić do znacznego odwodnienia organizmu. Dotyczy to szczególnie osób starszych. W takich sytuacjach najczęściej dochodzi do odwodnienia izotonicznego bądź hipotonicznego, zaś np. u chorych wysoko gorączkujących – do odwodnienia hipertonicznego.

Obraz kliniczny zależy od wielkości oraz wzajemnych proporcji utraty wody i sodu. Wśród objawów dominują: osłabienie, apatia, hipotensja (początkowo ortostatyczna), tachykardia, suchość skóry i błony śluzowej jamy ustnej, zmniejszenie napięcia tkanek, oliguria (<500 ml moczu/24 h) oraz zaburzenia świadomości, do śpiączki włącznie. Należy podkreślić, iż wzmożone pragnienie może nie występować u osób starszych.

W postępowaniu zaleca się płynoterapię, często prowadzoną drogą dożylną, korygowanie zaburzeń elektrolitowych oraz wdrożenie działań mających na celu opanowanie przyczyny odwodnienia (np. skojarzone leczenie antyemetogenne lub przeciwbiegunkowe). Intensywność płynoterapii zależy przede wszystkim od obrazu klinicznego oraz wydolności układu krążenia, zaś rodzaj przetaczanych płynów – od współistniejących zaburzeń elektrolitowych oraz molalności osocza. Nie stwierdzono przewagi koloidów nad krystaloidami w wynikach leczenia.

U chorych na nowotwory jednym z częściej występujących zaburzeń elektrolitowych jest hiperkalcemia definiowana jako stężenie wapnia całkowitego w surowicy >2,75 mmol/l lub >11 mg/dl, a wapnia zjonizowanego >1,3 mmol/l. W tej grupie pacjentów jej główną przyczyną są osteolityczne bądź mieszane (osteolityczno-osteoblastyczne) przerzuty do kości lub hiperkalcemizujące działanie wielu substancji parathormonopodobnych produkowanych przez komórki nowotworowe, jak również inne komórki organizmu na skutek obecności komórek nowotworowych.^6-8

Obraz kliniczny może być niecharakterystyczny, poza tym mogą dominować dolegliwości związane bezpośrednio z przerzutami (bóle, objawy neurologiczne). W umiarkowanej (3-3,75 mmol/l – wapń całkowity) i ciężkiej (>3,75 mmol/l) hiperkalcemii istnieje ryzyko wystąpienia zespołu hiperkalcemicznego (wielomocz, wymioty, zaparcia, odwodnienie, osłabienie siły mięśniowej i wzmożenie odruchów ścięgnistych oraz śpiączka hiperkalcemiczna).

W postępowaniu zaleca się przede wszystkim dożylne nawodnienie (ok. 1,5-5 l 0,9% NaCl, zależnie od stanu klinicznego i stopnia wydolności układu krążenia) i stymulowanie diurezy (preferowane są diuretyki pętlowe, a przeciwwskazane tiazydowe z uwagi na działanie hipokalciuretyczne), jak również hamowanie uwalniania wapnia z kości za pomocą bisfosfonianów (np. pamidronian 60-90 mg i.v. czy zolendronian 4 mg i.v. – przeciwwskazane w niewydolności nerek) i kalcytoniny (najczęściej 100 j.m. 2-4 × dziennie i.v. lub s.c.) oraz zmniejszanie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego (steroidy, np. hydrokortyzon 50-100 mg i.v. co 6-8 h). Pomocniczo należy zastosować dietę ubogowapniową.

W przypadku ciężkiej hiperkalcemii i niewydolności nerek bądź nieskuteczności postępowania zachowawczego wskazana jest hemodializa z użyciem dializatu bezwapniowego.^6-8

Podczas leczenia chorób nowotworowych o wysokim wskaźniku proliferacji komórek, dużej dynamice wzrostu i wrażliwości na chemioterapię (np. chłoniaki o dużym stopniu agresywności, drobnokomórkowy rak płuca) istnieje ryzyko wystąpienia zaburzeń wynikających z szybkiego rozpadu komórek nowotworowych, czyli tzw. zespołu lizy guza (TLS – tumor lysis syndrome). Najbardziej charakterystyczne dla tego zespołu zaburzeń są: hiperurykemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipokalcemia i kwasica metaboliczna, które mogą prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca i objawów neurologicznych.^4,9,10

W ramach diagnostyki wykonuje się podstawowe badania biochemiczne (elektrolity, parametry nerkowe, stężenie kwasu moczowego w surowicy, badanie ogólne moczu) oraz gazometrię krwi żylnej lub tętniczej.

W postępowaniu zaleca się nawodnienie dożylne i pobudzanie diurezy (>3 l moczu/24 h) oraz stosowanie leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego w surowicy (allopurynol 300-600 mg/24 h – inhibitor oksydazy ksantynowej, lub rasburykaza 0,2 mg/kg m.c./24 h – rekombinowana oksydaza moczanowa), jak również korygowanie dominujących zaburzeń elektrolitowych. W przypadku ostrej niewydolności nerek i ciężkich zaburzeń elektrolitowych niezbędna może być hemodializa.^4,9-11

Zespół żyły głównej górnej

Zespół żyły głównej górnej jest zespołem objawów klinicznych wynikających z zastoju krwi w górnej części klatki piersiowej i okolicy głowy na skutek utrudnienia odpływu z żyły głównej górnej do prawego przedsionka serca. Najczęściej jest to spowodowane uciskiem żyły przez masy nowotworowe lub powiększone węzły chłonne albo bezpośrednim jej naciekiem.^4,7

Dominującymi objawami klinicznymi są: przepełnienie żył szyjnych, obrzęk, zaczerwienienie lub zasinienie twarzy i szyi, duszność, dysfagia i chrypka oraz bóle, zawroty głowy i zaburzenia widzenia.

W ramach diagnostyki poza obrazem klinicznym bierze się pod uwagę wyniki badań obrazowych (zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej i tomografia komputerowa klatki piersiowej) oraz badania echokardiograficznego.

W postępowaniu zaleca się doraźne opanowanie duszności (i często towarzyszącego jej niepokoju) – preferowane jest stosowanie morfiny w postaci o natychmiastowym uwalnianiu, a także szybkie wdrożenie terapii deksametazonem (np. 16-32 mg ze stopniową redukcją dawki przez kilka dni). W sytuacjach klinicznych przebiegających z silnym lękiem i „paniką oddechową” należy zdecydowanie rozważyć podanie krótkodziałających benzodiazepin, takich jak midazolam. Takie postępowanie wymaga jednak ostrożności, częstej oceny klinicznej i monitorowania chorego z uwagi na zwiększone ryzyko depresji ośrodka oddechowego. Niekiedy wdraża się także suplementację tlenu, warto jednak podkreślić konieczność monitorowania efektu klinicznego takiego działania, szczególnie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. U takich osób często istnieje hipoksemiczny napęd oddechowy, zaś zbyt intensywna suplementacja tlenu może doprowadzić do bezdechu. Pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc mogą również wykazywać zwiększoną wrażliwość na łączne zastosowanie opioidów i benzodiazepin.