OPIS PRZYPADKU

44-letni mężczyzna zgłosił się do izby przyjęć szpitala z powodu przewlekającej się infekcji dróg oddechowych. Pomimo stosowanej ambulatoryjnie antybiotykoterapii objawy infekcji nie ustępowały, a w ostatnim tygodniu wystąpił uporczywy ból gardła nasilający się w trakcie odkrztuszania i połykania zwłaszcza pokarmów stałych. Pojawiła się gorączka hektyczna oraz obrzęk tkanek miękkich szyi i okolicy podżuchwowej. W dniu zgłoszenia do szpitala w trakcie gwałtownego kaszlu chory odczuł ostry ból gardła promieniujący w kierunku przepony. Dodatkowo pojawiła się duszność i ból w okolicy mostka nasilający się przy jego uciśnięciu i zmianie pozycji. W badaniach laboratoryjnych potwierdzono infekcję – cechy leukocytozy, podwyższone stężenie dimeru D i białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein). Wykonane badanie USG szyi uwidoczniło obecność licznych powiększonych węzłów chłonnych wzdłuż mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i naczyń szyjnych oraz cechy obrzęku tkanek szyi. Badanie radiograficzne klatki piersiowej wykazało poszerzenie śródpiersia górnego z obecnością gazu sugerującego odmę (ryc. 1).

Rycina 1. Zdjęcie radiograficzne płuc, projekcja PA

Pola płucne bez zmian ogniskowych, o wzmożonym rysunku okołooskrzelowym. Sylwetka serca w granicach normy. Poszerzenie cienia śródpiersia górnego na stronę prawą z wyraźnym linijnym przejaśnieniem w części obwodowej zarysu śródpiersia sugerującym obecność powietrza

W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność objawu Hammana charakterystycznego dla odmy śródpiersiowej. Chorego przyjęto na oddział laryngologiczny z podejrzeniem pękniętego ropnia gardła powikłanego odmą śródpiersia.

1. Na czym polega objaw Hammana?

a. Stłumienie tonów serca jako konsekwencja obecności powietrza w przestrzeni zamostkowej

b. Obecność skrzypienia synchronicznego z akcją serca – wynik obecności pęcherzyków powietrza w tkankach śródpiersia

c. Zmniejszenie szmeru pęcherzykowego jako konsekwencja wysięku lub powietrza w jamie opłucnej

Obecność gazu w tkankach śródpiersia powoduje pojawianie się skrzypień zgodnych z akcją serca. Współistnienie wysięku w opłucnej czasami wywołuje także zmniejszenie szmeru pęcherzykowego, czego nie obserwowano w opisywanym przypadku.

2. Jakie badanie obrazowe jest konieczne w celu uzyskania pełnego obrazu podejrzewanej patologii?

a. Badanie radiograficzne w dodatkowej projekcji bocznej

b. Tomografia komputerowa (TK)

c. Endoskopia

W diagnostyce śródpiersia największą wartość ma tomografia komputerowa – badanie optymalne zarówno ze względu na dostępność, stosunkowo niski koszt, jak i jakość obrazowania oraz wszechstronność oceny. Jest to najczęściej badanie wystarczające do podjęcia decyzji o taktyce terapeutycznej i optymalne w monitorowaniu skutków leczenia.¹ Wadą tej metody jest dość wysoka radiacja, dlatego badania kontrolne powinno się zlecać z pewną powściągliwością.

Badanie radiograficzne w dodatkowych projekcjach w niewielkim stopniu może poszerzyć wiedzę na temat rozległości procesu chorobowego w śródpiersiu. Może być pomocne w monitorowaniu efektów leczenia, zwłaszcza jeśli występują dodatkowe komplikacje płucne.

Badania endoskopowe pozwalają na ustalenie poziomu perforacji (najczęściej odma śródpiersia jest konsekwencją perforacji przełyku, ale nierzadko także pęknięcia ropni w okolicy krtani i gardła).

Odma i w konsekwencji zapalenie śródpiersia są najczęściej następstwem przedziurawienia przełyku (blisko 90% przypadków), sternotomia odpowiada za 5% przypadków tych zmian, a zakażenia nosogardła i krtani za 2,5%.² W przedstawionym przypadku obserwujemy zstępujące zapalenie śródpiersia. Jest ono powikłaniem ropnego procesu zapalnego jamy ustnej (50-80% przypadków to ropnie okołozębowe), gardła lub krtani, skąd proces zapalny propaguje na luźne tkanki śródpiersia.² Kluczowym momentem jest pęknięcie ropnia, które ze względu na panujące w śródpiersiu podciśnienie powoduje głębokie zassanie zakażonej treści ropnej pomiędzy struktury śródpiersia.

U chorego w trybie dyżurowym wykonano tomografię komputerową (ryc. 2A-C).