Dyskusja

Pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach należy do kanonów badania lekarskiego i choć w znakomitej większości nie wykazuje istotnej różnicy, to w pojedynczych przypadkach może okazać się najistotniejszym elementem diagnostyki. Brak tętna na tętnicy promieniowej oraz różnica ciśnienia skurczowego pomiędzy lewą a prawą kończyną górną >15 mmHg nakazują podejrzewać zmniejszony przepływ w tętnicy o niższym ciśnieniu.¹ Miażdżyca obwodowa znacznie częściej lokalizuje się i daje objawy kliniczne w kończynach dolnych niż w innych łożyskach naczyniowych. Zwężenie lub całkowita niedrożność tętnicy podobojczykowej w przebiegu miażdżycy występuje w 2-7% przypadków w zależności od profilu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, częściej u kobiet niż u mężczyzn. Inne przyczyny jednostronnego braku lub asymetrii tętna, takie jak zator tętnicy ramiennej, rozwarstwienie czy koarktacja aorty lub stan po operacyjnym leczeniu tych patologii, zdarzają się jeszcze rzadziej.² W przypadku gdy zwężenie występuje przed odejściem tętnicy kręgowej, typowe objawy neurologiczne (zawroty głowy, szumy uszne, okresowa utrata słuchu) są wynikiem zespołu podkradania z krążenia mózgowego.³ Jeśli zaś zwężenie wystąpi u pacjenta, u którego do zabiegu pomostowania wieńcowego wykorzystano tętnicę piersiową wewnętrzną, zespół podkradania dotyczy krążenia wieńcowego.⁴ Ponieważ zwężenie tętnicy podobojczykowej najczęściej nie wywołuje objawów, ignorowanie pomiaru na obu kończynach może skutkować niewłaściwą oceną, zaniechaniem leczenia lub niedostateczną kontrolą ciśnienia tętniczego. W skrajnych przypadkach może doprowadzić do przeoczenia choroby zagrażającej życiu (ostre rozwarstwienie aorty piersiowej) i zastosowania fatalnego w skutkach leczenia.

W omawianym przypadku niedrożność dotyczy dystalnego fragmentu tętnicy podobojczykowej, po odejściu tętnicy kręgowej i piersiowej wewnętrznej, tym samym nie powinno dochodzić u chorej do zespołu podkradania. Niemniej ewidentne, choć długo nierozpoznawane nadciśnienie tętnicze mogło powodować objawy kliniczne (szum uszny po stronie prawej, szmer w prawej okolicy podobojczykowej). Po wykluczeniu istotnych patologii aorty ustalono rozpoznanie i zastosowano leczenie hipotensyjne, podczas którego uzyskano zmniejszenie dolegliwości, lecz z niepokojem oczekiwano objawów niedokrwienia dotkniętej zwężeniem kończyny. Bogate krążenie oboczne zapewniało jednak właściwe ukrwienie, choć pomiar ciśnienia na tej kończynie jest już niemożliwy.

Z opisywanego przypadku wynika przesłanie, że pomiar ciśnienia tętniczego na obu kończynach powinien być obowiązkowy podczas pierwszorazowego badania chorego. Może to ustrzec przed niewłaściwymi decyzjami klinicznymi, pozwolić uniknąć nieudanej koronarografii z dostępu promieniowego lub nawet uratować życie w przypadku ostrych stanów aortalnych.⁵