Streszczenie

Osteoporoza wtórna może mieć liczne przyczyny, do których należą m.in. choroby układu dokrewnego. Hipogonadyzm, pierwotna nadczynność przytarczyc lub cukrzyca typu 1 to znane i szeroko badane pod kątem zagrożenia osteoporozą jednostki chorobowe. Znacznie mniej wagi przykłada się do oceny wpływu na metabolizm kostny stosowania substytucyjnego glikokortykosteroidów w pierwotnej niedoczynności nadnerczy lub ich wrodzonym przeroście. Pytanie, czy ta terapia może niekorzystnie oddziaływać na stan metabolizmu kostnego oraz zagrożenie osteoporozą i złamaniami, jest jak najbardziej zasadne. Dlatego interesująca jest praca autorów niemieckich, którzy poddali badaniom grupę pacjentów z pierwotną niedoczynnością (n=81, w tym 23 mężczyzn) i wrodzonym przerostem nadnerczy (n=41, w tym 13 mężczyzn). Badali oni metodami densytometrycznymi stan szkieletu (kręgosłup, bliższy koniec kości udowej), sprawdzali, czy rodzaj stosowanego leku miał znaczenie u chorych z pierwotną niedoczynnością nadnerczy oraz weryfikowali, czy podawanie dehydroepiandrosteronu (DHEA) wpływa na wskaźnik gęstości mineralnej tkanki kostnej (BMD – bone mass density) u tych chorych. Pacjenci z niedoczynnością nadnerczy otrzymywali średnią dawkę hydrokortyzonu w przeliczeniu na m² 12,0±2,7, a pacjenci z wrodzonym przerostem nadnerczy 15,5±7,8 mg. Wyniki badań densytometrycznych mieściły się w granicach wartości prawidłowych, ale Z-score (parametr znormalizowany wiekowo) dla szyjki kości udowej u kobiet z pierwotną niedoczynnością był niższy niż w grupie z wrodzonym przerostem nadnerczy. Pacjenci z niedoczynnością otrzymujący prednizolon mieli istotnie niższe stężenie osteokalcyny i niższe wartości Z-score dla kręgosłupa lędźwiowego oraz szyjki kości udowej niż pacjenci przyjmujący hydrokortyzon.

Wykazano także korzystny wpływ terapii DHEA widoczny w wynikach oznaczenia markerów obrotu kostnego oraz badań Z-score dla kręgosłupa i trójkąta Warda w porównaniu z wynikami kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy niestosujących DHEA.

Komentarz

Omawiane badanie odnosi się do problemu medycznego dotyczącego stosunkowo nielicznej grupy osób, ale związanego z dużym ryzykiem wystąpienia zaburzeń metabolizmu kostnego, osteoporozy oraz złamań. Substytucja hormonalna u osób z pierwotną niedoczynnością nadnerczy lub ich wrodzonym przerostem musi być prowadzona stale i nie można wykluczyć jej negatywnego działania. Jak wiadomo glikokortykosteroidy mogą mieć bardzo niekorzystny wpływ na wiele organów, w tym także układ kostny. Niejednokrotnie dochodzi do szybkiego rozwoju osteoporozy, a w konsekwencji do licznych złamań, głównie trzonów kręgowych.

Badaniem objęto dość dużą grupę pacjentów (n=122), kobiet i mężczyzn z rozpoznaną pierwotną niedoczynnością nadnerczy lub ich wrodzonym przerostem. Wykorzystano różne metody badawcze, uwzględniając także pomiary densytometryczne. Co istotne, porównywano również wpływ różnych rodzajów terapii (prednizolon i hydrokortyzon) oraz badano, czy podawanie DHEA może mieć korzystny wpływ na stan metabolizmu i szkieletu u kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy. Ogólnie wyniki są korzystne dla chorych leczonych substytucyjnie. Co najważniejsze, nie stwierdzono negatywnego wpływu terapii substytucyjnej na wyniki badań densytometrycznych. Wykazano pewne różnice w zależności od rodzaju stosowanego leku, ale nie mają one zbyt dużego znaczenia. Istotniejsze znaczenie wydaje się mieć korzystny wpływ terapii DHEA u kobiet z pierwotną niedoczynnością nadnerczy. Praca ma pewne ograniczenia, dokonano bowiem jednorazowego porównania zamiast długotrwałej obserwacji prospektywnej. Sądzę, że długotrwałe stosowanie tak silnie działających leków, jakimi są glikokortykosteroidy, można w pełni wiarygodnie ocenić tylko w próbie prospektywnej. Jak wiadomo, dynamika zmian metabolizmu szkieletowego u tak leczonych pacjentów bywa bardzo duża, stąd konieczna jest obserwacja od początku prowadzenia substytucji przez okres wielu lat w celu uzyskania w pełni wiarygodnych wyników.