Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Martwica skóry wywołana warfaryną

Catherine R. Mungalsingh, specialisation year 1 Jamie Bomford, foundation year 2 Jeremy Nayagam, foundation year 1 Mirella Masiello, foundation year 1

Ugo I. Ekeowa, specialist registrar

Simon Webster, consultant in respiratory medicine

Chest Unit, Kent and Sussex Hospital, Tunbridge Wells, Kent, Wielka Brytania

Warfarin-induced skin necrosis

Clinical Medicine 2012;12(1):90-91

Tłum. lek. Emilia Sopolińska

Adres do korespondencji: Dr S Webster, Tunbridge Wells Hospital, Tonbridge Road, Pembury, Tunbridge Wells, Kent TN2 4QJ, UK. E-mail: simonwebster1@nhs.net

Martwica skóry wywołana warfaryną jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem związanym z leczeniem tym powszechnie stosowanym lekiem. W artykule omówiono przypadek pacjenta z rozległą martwicą skóry, która wystąpiła z powodu zbyt długiego stosowania warfaryny i opóźnienia rozpoznania. Krótki opis tego powikłania zwraca uwagę na jego charakterystyczne cechy i czynniki ryzyka.

OPIS PRZYPADKU

82-letnia niedożywiona kobieta została skierowana na szpitalny oddział ratunkowy z powodu rozległej, bolesnej wysypki. Objawy nasiliły się pomimo stosowanego przez 2 tygodnie leczenia z powodu rozpoznania półpaśca. Przed miesiącem pacjentka na krótko odstawiła warfarynę w związku z operacją rzepki. Leczenie warfaryną zostało włączone przed rokiem ze względu na zatorowość płucną, która wystąpiła po zabiegu operacyjnym. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozległe, tkliwe i cuchnące krwotoczne zmiany w postaci rumieniowych blaszek o fiołkowym odcieniu. Uwagę zwracały strupy z martwicą centralną i pęcherze, a zmiany zlokalizowane były w obrębie twarzy, piersi, tułowia i kończyn (ryc. 1).

Small mungalsingh 1 opt

Rycina 1. Mnogie, tkliwe i cuchnące zmiany martwicze zostały stwierdzone w obrębie tułowia, kończyn i twarzy pacjentki.

Z powodu podejrzenia martwicy skóry wywołanej warfaryną (WISN – warfarin-induced skin necrosis) przerwano podawanie warfaryny, zastosowano witaminę K i heparynę drobnocząsteczkową. Zastosowano antybiotyki o szerokim spektrum działania, żywienie dojelitowe i 3-dniowy kurs metyloprednizolonu, ponieważ nie można było wykluczyć zapalenia naczyń jako przyczyny zmian skórnych. W pobranych wycinkach zmian skórnych stwierdzono zmiany typowe dla WISN: skrzepliny w naczyniach, rozsiane ogniska martwicy i świeże krwotoki. Nie wykazano cech charakterystycznych dla zapalenia naczyń. Rumieniowe blaszki stopniowo zostały zastąpione zmianami martwiczymi. Pomimo przedłużonej antybiotykoterapii dożylnej pacjentka zmarła z powodu ciężkiej sepsy i niewydolności wielonarządowej.

Martwica skóry wywołana warfaryną występuje typowo u otyłych kobiet w średnim wieku. Zmiany obserwuje się najczęściej w obrębie części ciała ze zwiększoną ilością podskórnej tkanki tłuszczowej: na klatce piersiowej, pośladkach, udach i brzuchu.1-4 Zazwyczaj pojawiają się 3-6 dni po rozpoczęciu leczenia warfaryną,1,2,4-8 ale opisywane są również przypadki wystąpienia zmian nawet po 3 latach leczenia.5,7 W obrębie zajętej skóry dochodzi do zawałów, a następnie do powstania martwiczych strupów i ścieńczenia.1-4,8 Wywiad kliniczny, rozmieszczenie zmian skórnych i wynik badania histologicznego pomagają odróżnić WISN od innych stanów, takich jak: martwica skóry wywołana heparyną, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation) i martwicze zapalenie powięzi.1

Do mechanizmów etiologicznych WISN należą: niedobór białka C, nadwrażliwość i bezpośrednie toksyczne działanie warfaryny.1,2,8 W badaniu histologicznym typowo stwierdza się rozsianą mikrozatorowość w obrębie naczyń włosowatych skóry i tkanki podskórnej, żyłek i żył głębokich, ponadto uszkodzenie śródbłonka prowadzące do martwicy niedokrwiennej skóry oraz wynaczynienie krwinek czerwonych.1 Brak cech zapalenia okołonaczyniowego i zakrzepicy tętniczek jest cechą różnicującą WISN z innymi waskulopatiami.1,3

Postępowanie jest głównie objawowe. Leczenie polega na odstawieniu warfaryny i odwróceniu jej wpływu na białko C za pomocą podaży witaminy K i preparatów świeżo mrożonego osocza.1-9 Podanie heparyny zapobiega powstawaniu dalszych zmian zakrzepowych w żyłkach pozawłośniczkowych,4 korzystne działanie ma również podanie koncentratu białka C, ale jego zastosowanie jest ograniczone wysokimi kosztami. Pacjenci mogą wymagać opracowania chirurgicznego ran, a w rzadkich przypadkach przeszczepienia skóry lub nawet amputacji.2 Do głównych przyczyn zgonów należą: martwica tkanek głębokich, sepsa wtórna do zakażenia rany i niewydolność wielonarządowa.11

Wnioski

Warfarynę przyjmuje 1% populacji mieszkańców Wielkiej Brytanii.11,12 WISN jest rzadkim, ale istotnym powikłaniem wymagającym dużej podejrzliwości klinicznej i wczesnego rozpoznania. Wdrożenie leczenia w odpowiednim czasie może zapobiec rozległemu zajęciu skóry i zmniejsza ryzyko wystąpienia ciężkiego zakażenia bakteryjnego. Opisany przypadek pokazuje, jak duże znaczenie ma ustalenie okresu leczenia na etapie włączenia terapii przeciwzakrzepowej, a następnie weryfikacja wskazań do jej kontynuacji u każdego pacjenta.

 

Do góry