Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Niedowidzenie połowicze lewostronne w przebiegu pourazowego rozwarstwienia tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym

Hala Kanona, core surgical trainee Vanessa Tuboku-Metzger, core surgical trainee Khaldoon Wahab, consultant orthopaedic surgeon

Heart of England Foundation Trust, Good Hope Hospital, Sutton Coldfield, Birmingham, Wielka Brytania

Homonymous left hemianopia secondary to traumatic extracranial vertebral artery dissection

Clinical Medicine 2011;11(6):623-624

Tłum. dr Diana Paszkiewicz-Woźniak

Adres do korespondencji: Miss H Kanona, Department of Surgery, University Hospital North Staffordshire, Newcastle Road, Stoke on Trent, Staffordshire ST4 6QG, UK. E-mail: hkanona@yahoo.co.uk

OPIS PRZYPADKU

32-letnią kobietę, która uczestniczyła w wypadku komunikacyjnym, przywieziono do izby przyjęć z bólem okolicy czołowej głowy, promieniującym do potylicy, zamgleniem widzenia, zaburzeniami pamięci i bólem szyi. Na podstawie wstępnego badania przedmiotowego oceniono jej stan hemodynamiczny jako prawidłowy. Nie stwierdzono bolesności kręgosłupa ani tkliwości brzucha, a wstępna ocena pod kątem zaburzeń naczyniowo-neurologicznych nie wykazała nieprawidłowości. W kolejnym badaniu stwierdzono jednak niedowidzenie połowicze lewostronne. Badanie obrazowe głowy wykonane metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) wykazało liczne ogniska nieprawidłowego sygnału w obrębie móżdżku (ryc. 1) i prawego płata skroniowego oraz zmiany o charakterze zawałowym w obrębie prawego płata potylicznego, a także mniejsze obszary nieprawidłowego sygnału w lewym płacie potylicznym (ryc. 2).

Small 4274

Rycina 1. Obraz mózgowia uzyskany metodą rezonansu magnetycznego w czasie T2 – liczne ogniska nieprawidłowego sygnału widoczne w obu półkulach móżdżku

Small 4275

Rycina 2. Obraz mózgowia uzyskany metodą rezonansu magnetycznego w czasie T2 – ogniska nieprawidłowego sygnału w obrębie prawego płata potylicznego

Uwidoczniono prawidłowe sygnały przepływu w świetle tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej z cechami obwodowego wzmocnienia. Badanie ultrasonograficzne nie wykazało żadnych nieprawidłowości w obrębie tętnic szyjnych. Wyniki kolejnego badania metodą rezonansu magnetycznego szyi potwierdziły podejrzenie rozwarstwienia prawej tętnicy kręgowej, uwidoczniając odcinkowe zwężenie jej światła na wysokości kręgu C7. U pacjentki wdrożono leczenie kwasem acetylosalicylowym i dipirydamolem, a następnie wypisano ją ze szpitala z zaleceniem dalszej obserwacji neurologicznej. Dziesięć miesięcy po urazie u pacjentki nadal stwierdza się deficyt pola widzenia.

Omówienie

Chociaż rozwarstwienie tętnicy kręgowej może wystąpić samoistnie, wyniki niektórych badań wykazały, że w 83% przypadków jest ono następstwem lekkiego lub poważnego urazu.1 Na podstawie przeglądu piśmiennictwa, obejmującego publikacje z lat 1990-2004, stwierdzono, że główne mechanizmy urazu szyi związane z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej obejmują: rozciągnięcie/przeprost, rozciągnięcie/zgięcie i zgięcie boczne.2 Rzadko zdarza się, że rozwarstwienie tętnicy kręgowej może być, jak w przedstawionym przypadku, wynikiem urazu kręgosłupa, do którego doszło na skutek gwałtownego przyspieszenia lub zahamowania w czasie jazdy samochodem.3 Ze względu na dużą liczbę objawów i ich różnorodność dolegliwości wynikające z rozwarstwienia tętnicy kręgowej często na początku błędnie są interpretowane jako ból pochodzenia mięśniowo-kostnego,10 co może prowadzić do opóźnień w leczeniu. Schorzenie to zwykle rozpoznaje się na podstawie wyników badania metodą rezonansu magnetycznego w obrazach T1-zależnych, wykonanych w projekcji osiowej.11 W leczeniu pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej, powikłanym udarem niedokrwiennym mózgu, stosuje się leki przeciwzakrzepowe10 i antyagregacyjne.

Pourazowe rozwarstwienie tętnicy kręgowej (VAD – vertebral artery dissection) często jest nierozpoznawane.4 U pacjentów w wieku ≤45 lat5 odpowiada za 20% przypadków udaru mózgu, a u osób w wieku ≤60 lat do 8%.1 Powikłanie to występuje u około 1% pacjentów po tępych urazach. Rozwarstwienie tętnicy kręgowej lub szyjnej w odcinku zewnątrzczaszkowym jest względnie częstą przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu u osób młodych.1,6 Może ono prowadzić do wystąpienia udaru niedokrwiennego lub krwotocznego, choć to drugie powikłanie występuje znacznie rzadziej.7

Główne objawy rozwarstwienia tętnicy kręgowej obejmują ból głowy, zawroty głowy, parestezje, ból szyi i okolicy potylicznej.3 Jak wynika z opublikowanych doniesień, w 15-86% przypadków główną dolegliwością związaną z tą chorobą są zaburzenia wzrokowe.8,9

Wnioski

Rozwarstwienie tętnicy kręgowej jest częstą przyczyną udaru mózgu u osób młodych i może wywoływać różnorodne objawy neurologiczne oraz ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Świadomość istnienia tej choroby pozwala uniknąć błędnego rozpoznania. W procesie diagnostycznym u pacjentów z podejrzeniem rozwarstwienia tętnicy kręgowej konieczne jest przeprowadzenie badania neurologicznego (w tym oceny pola widzenia) i odpowiednich badań obrazowych. Zaniedbanie tych działań może prowadzić do opóźnień we wdrożeniu leczenia i wpłynąć na rokowanie. Jak dotąd nie opracowano wytycznych dotyczących postępowania w nagłych przypadkach u chorych z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej.

Do góry