BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Przypadek kliniczny
Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku
Niedowidzenie połowicze lewostronne w przebiegu pourazowego rozwarstwienia tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym
Hala Kanona, core surgical trainee Vanessa Tuboku-Metzger, core surgical trainee Khaldoon Wahab, consultant orthopaedic surgeon
OPIS PRZYPADKU
32-letnią kobietę, która uczestniczyła w wypadku komunikacyjnym, przywieziono do izby przyjęć z bólem okolicy czołowej głowy, promieniującym do potylicy, zamgleniem widzenia, zaburzeniami pamięci i bólem szyi. Na podstawie wstępnego badania przedmiotowego oceniono jej stan hemodynamiczny jako prawidłowy. Nie stwierdzono bolesności kręgosłupa ani tkliwości brzucha, a wstępna ocena pod kątem zaburzeń naczyniowo-neurologicznych nie wykazała nieprawidłowości. W kolejnym badaniu stwierdzono jednak niedowidzenie połowicze lewostronne. Badanie obrazowe głowy wykonane metodą rezonansu magnetycznego (MRI – magnetic resonance imaging) wykazało liczne ogniska nieprawidłowego sygnału w obrębie móżdżku (ryc. 1) i prawego płata skroniowego oraz zmiany o charakterze zawałowym w obrębie prawego płata potylicznego, a także mniejsze obszary nieprawidłowego sygnału w lewym płacie potylicznym (ryc. 2).
Rycina 1. Obraz mózgowia uzyskany metodą rezonansu magnetycznego w czasie T2 – liczne ogniska nieprawidłowego sygnału widoczne w obu półkulach móżdżku
Rycina 2. Obraz mózgowia uzyskany metodą rezonansu magnetycznego w czasie T2 – ogniska nieprawidłowego sygnału w obrębie prawego płata potylicznego
Uwidoczniono prawidłowe sygnały przepływu w świetle tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej z cechami obwodowego wzmocnienia. Badanie ultrasonograficzne nie wykazało żadnych nieprawidłowości w obrębie tętnic szyjnych. Wyniki kolejnego badania metodą rezonansu magnetycznego szyi potwierdziły podejrzenie rozwarstwienia prawej tętnicy kręgowej, uwidoczniając odcinkowe zwężenie jej światła na wysokości kręgu C7. U pacjentki wdrożono leczenie kwasem acetylosalicylowym i dipirydamolem, a następnie wypisano ją ze szpitala z zaleceniem dalszej obserwacji neurologicznej. Dziesięć miesięcy po urazie u pacjentki nadal stwierdza się deficyt pola widzenia.
Omówienie
Chociaż rozwarstwienie tętnicy kręgowej może wystąpić samoistnie, wyniki niektórych badań wykazały, że w 83% przypadków jest ono następstwem lekkiego lub poważnego urazu.1 Na podstawie przeglądu piśmiennictwa, obejmującego publikacje z lat 1990-2004, stwierdzono, że główne mechanizmy urazu szyi związane z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej obejmują: rozciągnięcie/przeprost, rozciągnięcie/zgięcie i zgięcie boczne.2 Rzadko zdarza się, że rozwarstwienie tętnicy kręgowej może być, jak w przedstawionym przypadku, wynikiem urazu kręgosłupa, do którego doszło na skutek gwałtownego przyspieszenia lub zahamowania w czasie jazdy samochodem.3 Ze względu na dużą liczbę objawów i ich różnorodność dolegliwości wynikające z rozwarstwienia tętnicy kręgowej często na początku błędnie są interpretowane jako ból pochodzenia mięśniowo-kostnego,10 co może prowadzić do opóźnień w leczeniu. Schorzenie to zwykle rozpoznaje się na podstawie wyników badania metodą rezonansu magnetycznego w obrazach T1-zależnych, wykonanych w projekcji osiowej.11 W leczeniu pacjentów z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej, powikłanym udarem niedokrwiennym mózgu, stosuje się leki przeciwzakrzepowe10 i antyagregacyjne.
Pourazowe rozwarstwienie tętnicy kręgowej (VAD – vertebral artery dissection) często jest nierozpoznawane.4 U pacjentów w wieku ≤45 lat5 odpowiada za 20% przypadków udaru mózgu, a u osób w wieku ≤60 lat do 8%.1 Powikłanie to występuje u około 1% pacjentów po tępych urazach. Rozwarstwienie tętnicy kręgowej lub szyjnej w odcinku zewnątrzczaszkowym jest względnie częstą przyczyną udaru niedokrwiennego mózgu u osób młodych.1,6 Może ono prowadzić do wystąpienia udaru niedokrwiennego lub krwotocznego, choć to drugie powikłanie występuje znacznie rzadziej.7
Główne objawy rozwarstwienia tętnicy kręgowej obejmują ból głowy, zawroty głowy, parestezje, ból szyi i okolicy potylicznej.3 Jak wynika z opublikowanych doniesień, w 15-86% przypadków główną dolegliwością związaną z tą chorobą są zaburzenia wzrokowe.8,9
Wnioski
Rozwarstwienie tętnicy kręgowej jest częstą przyczyną udaru mózgu u osób młodych i może wywoływać różnorodne objawy neurologiczne oraz ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Świadomość istnienia tej choroby pozwala uniknąć błędnego rozpoznania. W procesie diagnostycznym u pacjentów z podejrzeniem rozwarstwienia tętnicy kręgowej konieczne jest przeprowadzenie badania neurologicznego (w tym oceny pola widzenia) i odpowiednich badań obrazowych. Zaniedbanie tych działań może prowadzić do opóźnień we wdrożeniu leczenia i wpłynąć na rokowanie. Jak dotąd nie opracowano wytycznych dotyczących postępowania w nagłych przypadkach u chorych z rozwarstwieniem tętnicy kręgowej.
Komentarz
prof. dr hab. med. Anna Członkowska
II Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Opisany przypadek jest typowy dla rozwarstwienia tętnicy kręgowej. Może wydawać się dziwne, że zaburzenie stwierdzono na poziomie C7, czyli dość daleko od czaszki. Trzeba jednak pamiętać, że tętnice kręgowe dochodzą do głowy po obu stronach w kanale utworzonym przez wyrostki poprzeczne kręgosłupa i do kanału wchodzą właśnie na tej wysokości. Łączą się na podstawie mózgu, tworząc tętnicę podstawną. Uszkodzenie tętnic kręgowych jedno-, rzadziej obustronne w odcinku pozaczaszkowym może nastąpić na różnych poziomach, przy wejściu do kanału kostnego (jak w opisywanym przypadku) lub już w kanale. Od tętnic kręgowych i podstawnej odchodzą gałęzie unaczyniające móżdżek, pień mózgu i tylne obszary półkul mózgowych. Zatem znając anatomię mózgu i obszary unaczynienia, należy uznać, że objawy kliniczne w opisywanym przypadku są typowe dla rozwarstwienia tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym.
Rozwarstwienie tętnic doprowadzających krew do mózgu w odcinku zewnątrzczaszkowym może obejmować zarówno tętnice kręgowe, jak i szyjne (CAD – cervical artery dissection), a z nich najczęściej szyjną wewnętrzną. Rzadziej zdarza się, że rozwarstwienie występuje w odcinkach wewnątrzczaszkowych tych tętnic.
Rozwarstwienie tętnic zewnątrzczaszkowych jest ważnym czynnikiem ryzyka udaru, prowadzi do wystąpienia ok. 2% udarów. Chociaż rozwarstwienie może się zdarzyć u osób w każdym wieku, jego znaczenie jest szczególnie ważne u osób młodych (<45. r.ż.), u których częstość występowania udarów jest mała. U osób w starszym wieku udary są znacznie częstsze i mają głównie podłoże miażdżycowe.1-3
Rozwarstwienie najczęściej zaczyna się od uszkodzenia śródbłonka naczynia. Krew dostaje się między śródbłonek a błonę środkową naczynia (powoduje to najczęściej zwężenie, a nawet zamknięcie światła naczynia) lub pomiędzy błonę środkową a przydankę (może doprowadzić do powstania tętniaka rzekomego). Mimo że problem rozwarstwienia tętnic domózgowych jest znany od ponad 50 lat, dokładna patogeneza tego zjawiska nie została wyjaśniona. Znane są jednak różne czynniki ryzyka związane z tym schorzeniem: choroby tkanki łącznej, nadciśnienie tętnicze, przebyte niedawno zakażenie, migrenowe bóle głowy, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
Wiele czynników zewnętrznych może być przyczyną rozwarstwienia zarówno tętnic szyjnych, jak i kręgowych na drodze mechanicznego rozciągnięcia ściany tętnicy. Nagłe ruchy szyją mogą spowodować uszkodzenie ściany naczynia. Opisywane są przypadki rozwarstwienia po kichnięciu, wymiotach, gwałtownym skręceniu głowy, powstałe w czasie uprawiania sportów (np. golfa, skakania na trampolinie, nurkowania), znieczulania czy zabiegów chiropraktycznych. Wypadki komunikacyjne, nawet niewielkie, są częstą przyczyną rozwarstwienia. Uważa się, że współistnienie np. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, palenie tytoniu mogą zwiększyć ryzyko rozwarstwienia przy urazie mechanicznym. Najczęstszą lokalizacją samoistnego rozwarstwienia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest odcinek położony ok. 2-3 cm powyżej opuszki. Rozwarstwienia tętnic kręgowych najczęściej występują w odcinku dystalnym – na poziomie kręgów szyjnych 1. i 2., które w trakcie ruchów rotacyjnych głowy są w największym stopniu poddawane siłom rozciągowym.4
Ból głowy jest najczęstszym objawem zarówno rozwarstwienia tętnic szyjnych, jak i kręgowych. Przy rozwarstwieniu tętnicy szyjnej zlokalizowany jest głównie w czole i skroni, a w przypadku rozwarstwienia tętnicy kręgowej w okolicy potylicznej. Udar mózgu lub TIA występują do 84% przypadków u osób z rozwarstwieniem tętnic szyjnych i do 90% przypadków u osób z rozwarstwieniem tętnic kręgowych. Klasyczne objawy rozwarstwienia tętnicy szyjnej to jednostronny ból głowy, twarzy i szyi, objaw Hornera, następnie po kilku godzinach do kilku dni może pojawić się niedowład lub porażenie połowicze. Klasyczne objawy rozwarstwienia tętnicy kręgowej to ból karku i głowy, zawroty głowy z nudnościami i wymiotami, porażenia kończyn, zaburzenia czucia, porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia (połowicze). Zespoły neurologiczne zarówno z unaczynienia tętnicy szyjnej, jak i kręgowej mogą być bardzo różne i zależą od wielkości oraz lokalizacji niedokrwienia. Nieraz objawy są niewielkie i rozwarstwienie wykrywa się niemal przypadkowo.2
Rozpoznanie rozwarstwienia ustala się na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego oraz wyników badań obrazowych, w których widoczny jest krwiak śródścienny, zwężenie światła naczynia lub jego zamknięcie. Z metod obrazowania najczulsza jest klasyczna arteriografia, ale coraz częściej wykonuje się badanie angio-TK lub angio-MR. Badanie USG z zastosowaniem opcji kolorowego doplera jest coraz częściej stosowaną metodą w diagnostyce rozwarstwienia. Wynik badania USG jednak bardziej niż w przypadku wyżej wymienionych metod zależy od doświadczenia osoby wykonującej badanie. Metoda ta nie pozwala również na ocenę naczynia w środczaszkowych odcinkach naczyń, jest natomiast bardzo przydatna w rękach doświadczonego lekarza do szybkiej diagnostyki i monitorowania rozwarstwienia.5-7
W okresie ostrym najczęściej stosuje się heparyny (heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach terapeutycznych) mniej więcej przez tydzień, a następnie doustne antykoagulanty lub kwas acetylosalicylowy przez 3-6 miesięcy. Postępowanie to nie jest jednak poparte wynikami badań prospektywnych. W najnowszym przeglądzie systematycznym Cochrane nie wykazano większej skuteczności heparyn czy doustnych antykoagulantów nad lekami antyagregacyjnymi w leczeniu rozwarstwienia w okresie wczesnym. Ostatnio pojawiło się też kilka doniesień na temat stosowania angioplastyki z założeniem stentów lub bez niego. Zabieg pozwala na uzyskanie drożności naczynia, ale nie oceniono jego bezpieczeństwa.7-9
W dużej części przypadków w ciągu 3-6 miesięcy dochodzi do samoistnego udrożnienia naczynia. Częstość nawrotów rozwarstwienia wynosi ok. 2% w pierwszym roku, a następnie 1% w kolejnych latach.3,10
O rozwarstwieniu tętnic mózgowych należy pamiętać, ponieważ tak jak w opisywanym przypadku rozpoznanie tego zaburzenia może wyjaśnić pojawienie się nieoczekiwanych objawów neurologicznych.
Piśmiennictwo:
1. Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med 2001;344:898-906.
2. Giroud M, Fayolle H, Andre N, et al. Incidence of internal carotid artery dissection in the community of Dijon. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57(11):1443.
3. Touzé E, Gauvrit JY, Moulin T, et al. Multicenter Survey on Natural History of Cervical Artery Dissection. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology 2003;61(10):1347-51.
4. Kim YK, Schulman S. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management. Thromb Res 2009;123(6):810-21.
5. Provenzale JM. MRI and MRA for eveluation of dissections of craniocerebral arteries: lesons from the medical literature. Emerg Radiol 2009;16:185-93.
6. Sturzenegger M, Mattle HP, Rivoir A, Baumgartner RW. Ultrasound findings in carotid artery dissection: analysis of 43 patients. Neurology 1995;45:691-8.
7. Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J, et al. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? Stroke 2003;34:2856-60.
8. Lyrer PA. Extracranial arterial dissection: anticoagulation is the treatment of choice: against. Stroke 2005;36:2042-3.
9. Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2010;(10):CD000255.
10. Leys D, Moulin T, Stojkovic T, et al. Follow-up of patients with history of cervical artery dissection. Cerebrovasc Dis 1995;5:43-9.