Streszczenie

Kontekst kliniczny. Zakażenia bakteryjne powodujące zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) często wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Niezbędne są badania dostarczające dowodów pomocnych w wyborze właściwej antybiotykoterapii.

Metody. Przeprowadzono prospektywne, randomizowane, wieloośrodkowe badanie metodą podwójnie ślepej próby, w warunkach ambulatoryjnych, z udziałem pacjentów w wieku ≥60 lat z zaostrzeniem POChP typu 1 wg Anthonisena i FEV¹ <60% wartości należnej oraz dwoma lub więcej zaostrzeniami w ciągu ostatniego roku. Uczestników przydzielono do grupy otrzymującej doustnie moksyfloksacynę w dawce 1 × 400 mg/24 h (przez 5 dni) lub grupy otrzymującej doustnie amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 2 × 875/125 mg/24 h (przez 7 dni). Głównym punktem końcowym badania było niepowodzenie kliniczne oceniane po 8 tygodniach od ukończenia leczenia, zdefiniowane jako potrzeba dodatkowego lub alternatywnego leczenia z zastosowaniem leków przeciwbakteryjnych bądź ogólnoustrojowego glikokortykosteroidu (w tym zwiększenia dawki lub wydłużenia czasu trwania terapii), lub hospitalizacji z powodu zaostrzenia w okresie do 8 tygodni po ukończeniu leczenia.

Wyniki. Moksyfloksacyna była nie gorsza niż amoksycylina z kwasem klawulanowym w aspekcie wystąpienia głównego punktu końcowego: 111 (20,6%) z 538 osób (moksyfloksacyna) v. 114 (22,0%) z 518 osób (amoksycylina z kwasem klawulanowym), 95% CI –5,89-3,83%. U chorych z potwierdzonym mikrobiologicznie bakteryjnym zaostrzeniem POChP zastosowanie moksyfloksacyny wiązało się z istotnie mniejszą częstością niepowodzeń klinicznych niż zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym (odpowiednio 62 [19,0%] z 327 przypadków v. 85 [25,4%] z 335; p <0,016). Potwierdzona eradykacja bakteryjna na koniec terapii korelowała z wyższym odsetkiem klinicznych wyleczeń ocenianych w 8 tygodni po ukończonej terapii w całej badanej grupie (p=0,0014) i w grupie moksyfloksacyny (p=0,003).

Wnioski. Wykazano, że moksyfloksacyna była równie skuteczna jak amoksycylina z kwasem klawulanowym w ambulatoryjnym leczeniu chorych z zaostrzeniem POChP.

Komentarz

Zaostrzenia POChP, które są zazwyczaj związane z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, odpowiadają za znaczącą chorobowość, śmiertelność i istotny spadek jakości życia, stanowiąc jednocześnie znaczne obciążenie dla chorych i systemów opieki zdrowotnej. Częste zaostrzenia powodują szybsze pogorszenie czynności płuc. Jednym z istotnych czynników mogących odpowiadać za wysoki odsetek nawrotów jest przewlekłe zakażenie bakteryjne dróg oddechowych.

Podział kliniczny zaostrzeń POChP wg Anthonisena obejmuje:

• Typ 1 – rozpoznaje się, gdy spełnione są wszystkie poniższe kryteria:
  – zwiększona duszność
  – zwiększona objętość plwociny
  – zmiana charakteru plwociny na ropny.
• Typ 2 – rozpoznaje się, gdy spełnione są dwa spośród wymienionych kryteriów.
• Typ 3 – rozpoznaje się, gdy spełnione jest tylko jedno z wymienionych kryteriów, ale dodatkowo występuje przynajmniej jeden z następujących objawów:
  – zakażenie dróg oddechowych w ostatnich 5 dniach
  – nasilenie świstów lub kaszlu
  – gorączka bez znanej przyczyny
  – zwiększenie częstości oddechów bądź akcji serca o co najmniej 20% w stosunku do wartości podstawowych dla danego pacjenta.

Leczenie przeciwbakteryjne zaleca się u chorych z zaostrzeniami typu 1 oraz tych z zaostrzeniami typu 2, u których występuje ropna plwocina. Ci pacjenci najczęściej odnoszą korzyści z zastosowania leku przeciwbakteryjnego, co sugeruje u nich etiologię bakteryjną zaostrzenia.

Autorzy omawianej pracy porównali dwa rekomendowane w leczeniu zaostrzeń POChP leki przeciwbakteryjne pod kątem ich skuteczności klinicznej ocenianej po 8 tygodniach od ukończenia terapii w warunkach ambulatoryjnych. Uzyskane wyniki potwierdziły, że moksyfloksacyna jest równie skuteczna jak amoksycylina z kwasem klawulanowym w leczeniu zaostrzeń POChP u chorych w stopniu umiarkowanym do ciężkiego. Moksyfloksacyna okazała się lepsza niż amoksycylina z kwasem klawulanowym w odniesieniu do redukcji odsetka niepowodzeń klinicznych w 8. tygodniu u pacjentów z zaostrzeniem potwierdzonym bakteriologicznie. Oceniana na koniec terapii skuteczność eradykacji bakteryjnej była znacząco wyższa w przypadku moksyfloksacyny niż amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Ta większa skuteczność w tym przypadku była związana z faktem, że najczęstszą przyczyną zaostrzeń był H. influenzae. Wykazano również istotną zależność między eradykacją bakteryjną na koniec terapii a częstością klinicznych wyleczeń w 8. tygodniu po zakończeniu terapii w całej populacji chorych oraz w grupie leczonej moksyfloksacyną, ale nie amoksycyliną z kwasem klawulanowym. Kluczową obserwacją poczynioną w tym badaniu jest fakt, że zarówno w całej ocenianej populacji, jak i w grupie leczonych moksyfloksacyną, u pacjentów, u których doszło do eradykacji pierwotnego patogenu na koniec stosowanej terapii, stwierdzono istotnie wyższy odsetek wyleczeń ocenianych w 8. tygodniu po jej zakończeniu. Wyższy odsetek uzyskiwanych eradykacji bakteryjnych po zastosowaniu moksyfloksacyny może tłumaczyć lepsze wyniki wśród chorych z bakteriologicznie potwierdzonym zakażeniem, sugerując jednocześnie, że ta terapia może być preferowaną opcją u tych chorych, u których zakażenie bakteryjne jest wysoce prawdopodobne. Omawiany projekt powinien zachęcać do dalszych badań, mających na celu opracowanie kryteriów klinicznych lub biomarkerów, które pomogłyby lekarzom wyłonić pacjentów, którzy odniosą największą korzyść z leczenia przeciwbakteryjnego, oraz wybrać lek przeciwbakteryjny najwłaściwszy dla danego pacjenta.