Na tegorocznym kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology), który odbył się pod koniec sierpnia w Monachium, przedstawiono nową definicję zawału mięśnia sercowego oraz zaprezentowano nowe wytyczne dotyczące postępowania w świeżym zawale z uniesieniem odcinka ST, zastawkowych wad serca i uaktualnienie wytycznych dotyczących migotania przedsionków. Uczestnicy kongresu mieli też okazję poznać wyniki badań, które są istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej. Poniżej przedstawiamy najważniejsze wytyczne oraz obserwacje i wnioski wynikające z przeprowadzonych badań.

Uniwersalna definicja zawału mięśnia sercowego

Modyfikacja definicji konkretnej jednostki chorobowej ma implikacje medyczne, naukowe, psychologiczne, społeczne oraz prawne zarówno dla poszczególnych osób dotkniętych danym schorzeniem, jak i dla całych społeczeństw. Zawał mięśnia sercowego stanowi główną przyczynę zgonów i niepełnosprawności na całym świecie. Sformułowanie uniwersalnej definicji zawału jest niesłychanie ważne, umożliwia bowiem dokonywanie bezpośrednich porównań między różnymi badaniami i przeprowadzanie wiarygodnych metaanaliz. W związku z powyższym kolejna, trzecia wersja uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego, ogłoszona przez ESC, słusznie budzi wielkie zainteresowanie.¹

Według definicji „świeży zawał mięśnia sercowego” można rozpoznać, gdy u pacjenta z klinicznymi wykładnikami niedokrwienia serca pojawiają się wykładniki martwicy mięśnia sercowego. Dysponujemy bardzo czułymi i specyficznymi markerami uszkodzenia mięśnia sercowego. Podobnie jak w wytycznych z 2007 r. preferowane są troponiny sercowe I lub T. Autorzy wytycznych wielokrotnie podkreślają, że podwyższone stężenia tych markerów w surowicy świadczą o martwicy komórek miokardium, nic jednak nie mówią o mechanizmie, w jakim do niej dochodzi. Dlatego stwierdzenie zwiększonej wartości stężenia troponin nie jest równoznaczne z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego. Jeżeli wzrostowi stężenia tych markerów nie towarzyszą kliniczne wykładniki niedokrwienia mięśnia sercowego, trzeba poszukiwać innych niż zawał przyczyn uszkodzenia kardiomiocytów. W wytycznych zamieszczono przydatną dla lekarza praktyka tabelę z szeregiem stanów klinicznych, w przebiegu których można obserwować podwyższone stężenie troponin.

W wytycznych utrzymano kliniczną klasyfikację poszczególnych typów zawału mięśnia sercowego, której podstawą jest zróżnicowana patofizjologia, a co za tym idzie – odmienny sposób ich leczenia i rokowanie (tab. 1).

Co ważne, zmieniły się kryteria ilościowe upoważniające do rozpoznania zawału mięśnia sercowego związanego z procedurami rewaskularyzacji. W przypadku zabiegu przezskórnej angioplastyki (PCI – percutaneous coronary interventions) stężenie troponin musi wzrosnąć ponad 5-krotnie powyżej wartości odpowiadającej 99. percentylowi zakresu normy dla danej metody (dalej dla uproszczenia „normy”) lub o ponad 20% wartości wyjściowej, jeśli stężenia troponin były pierwotnie podwyższone. Stężenie troponin upoważniające do rozpoznania zawału mięśnia sercowego związanego z procedurą rewaskularyzacji chirurgicznej (CABG – coronary artery bypass graft) musi przekraczać normę ponad 10-krotnie. Autorzy wytycznych wskazują ponadto, że do rozpoznania zawału związanego z PCI poza wzrostem stężenia troponin bezwzględnie konieczne jest wykazanie zmian świadczących o niedokrwieniu (objawy kliniczne lub zmiany w EKG, lub angiograficznie potwierdzone upośledzenie przepływu w tętnicy wieńcowej, lub nowe zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych). Izolowane podwyższenie stężenia troponin, nawet jeśli 5-krotnie przekracza normę, nie pozwala na rozpoznanie zawału. Taką sytuację kliniczną powinno się określać jako okołoproceduralne uszkodzenie mięśnia sercowego. Podobnie w przypadku CABG zawał mięśnia sercowego można rozpoznać tylko wówczas, gdy ponad 10-krotnemu wzrostowi stężenia troponin towarzyszy pojawienie się patologicznego Q lub nowego bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block), lub angiograficznie dowiedziona zostanie okluzja graftu czy tętnicy bądź pojawią się świadczące o martwicy miokardium zmiany w badaniach obrazowych. Autorzy sygnalizują potrzebę zdefiniowania w przyszłości punktów odcięcia wartości troponin dla rozpoznania zawału związanego z innymi procedurami kardiologicznymi, takimi jak zakładanie klipsów mitralnych czy przezskórna implantacja zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic-valve implantation).

Postępowanie w świeżym zawale mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

Od czasu opublikowania ostatnich wytycznych dotyczących leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) minęły 4 lata. W tym czasie opublikowano wyniki badań, które istotnie wpłynęły na sposób leczenia chorych ze STEMI. Część zmienionych zaleceń, dotyczących choćby nowych leków antyagregacyjnych, już uwzględniono w opublikowanych przez ESC w 2010 r. wytycznych dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Co nowego w wytycznych z 2012 r.?² Kryteria elektrokardiograficznego rozpoznania zawału z uniesieniem odcinka ST są nieco bardziej restrykcyjne niż kilka lat temu. Zgodnie z tegorocznymi zaleceniami ESC dotyczącymi rozpoznawania zawału mięśnia sercowego, interpretując EKG z uniesieniem odcinka ST, musimy uwzględnić płeć, a u mężczyzn także wiek (!), jeśli zmiany EKG dotyczą odprowadzeń V₂-V₃. W tych odprowadzeniach jako diagnostyczne dla STEMI należy traktować uniesienie ST ≥0,25 mV u mężczyzn poniżej 40. r.ż., ≥0,2 mV u tych powyżej 40. r.ż. i ≥0,15 mV u kobiet. Kryterium uniesienia odcinka ST w pozostałych odprowadzeniach nie zmieniło się i definiowane jest jako ≥0,1 mV. Nie zmodyfikowano też kryteriów diagnostycznych zmian EKG świadczących o już dokonanym zawale mięśnia sercowego. Podobnie jak w wytycznych z 2007 r. autorzy przypominają o konieczności dokonywania rejestracji EKG z tzw. odprowadzeń dodatkowych (V_7-9, V₃R-V₄R), szczególnie u pacjentów z objawami przedmiotowymi niedokrwienia serca i niediagnostycznym EKG. W praktyce klinicznej w przypadku podejrzenia niedrożności gałęzi okalającej korzysta się z zapisu z dodatkowych odprowadzeń V_7-9. W aktualnych wytycznych kryteria diagnostyczne uniesienia odcinka ST w tych odprowadzeniach zdefiniowano odpowiednio: ≥0,1 mV dla mężczyzn <40. r.ż. i ≥0,05 mV dla pozostałej populacji.

W odniesieniu do okresu przedszpitalnego nowością jest wzmianka o skuteczności hipotermii terapeutycznej u chorych po zatrzymaniu krążenia i skutecznej resuscytacji poza szpitalem (siła zaleceń I). Zastosowana u tych pacjentów jak najszybciej po resuscytacji hipotermia terapeutyczna poprawia rokowanie neurologiczne.²

W wytycznych dużo miejsca poświęcono problemowi opóźnienia leczenia STEMI i sposobom jego minimalizacji. Podkreśla się znaczenie edukacji społeczeństwa i logistycznego przygotowania zintegrowanej strategii terapii ostrych zespołów wieńcowych (OZW) opartej na systemie ratownictwa medycznego i doświadczonych ośrodkach hemodynamicznych dyżurujących non stop 24 h/7 dni w tygodniu. Nie zmieniły się górne limity czasowe dopuszczalnego opóźnienia poszczególnych procedur leczenia STEMI: ≤10 min od kontaktu ze służbą medyczną do wykonania pierwszego EKG, ≤90 min do czasu wykonania PCI. Mimo że pilna pierwotna angioplastyka stanowi preferowaną metodę leczenia, autorzy niezmiennie podkreślają, że jeśli w ciągu 120 min od przyjęcia do szpitala nie można wykonać zabiegu PCI, to terapią z wyboru (jeśli nie ma do niej przeciwwskazań) jest leczenie fibrynolityczne.

W rozdziale poświęconym przezskórnej interwencji w STEMI czytamy, że przy odpowiednim doświadczeniu operatora preferowanym dostępem naczyniowym jest tętnica promieniowa, a przy braku przeciwwskazań do przedłużonej podwójnej terapii antyagregacyjnej należy stosować stenty uwalniające leki antyproliferacyjne (DES – drug-eluting stent).

Najwięcej zmian dotyczy nowych leków antyagregacyjnych z grupy antagonistów receptora adenozynodifosforanowego (ADP – adenosine diphosphate). Poza klopidogrelem w zaleceniach wymieniono prazugrel i tykagrelor. Leki te działają szybciej i silnej niż klopidogrel. Skuteczność prazugrelu oceniano w badaniu TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel – Thrombolysis in Myocardial Infarction 38), zaś tykagreloru w badaniu PLATO (A Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes). W grupach pacjentów otrzymujących nowe leki obserwowano mniejszą liczbę zgonów sercowo-naczyniowych, udarów i ponownych zawałów. W związku z tym, że leczenie prazugrelem znacząco zwiększa ryzyko poważnych krwawień, nie należy go stosować u pacjentów po udarze lub przemijającym ataku niedokrwiennym (TIA – transient ischemic attack); lek nie jest też zalecany u chorych z masą ciała <60 kg i u pacjentów w podeszłym wieku, ≥75. r.ż. Zarówno prazugrel, jak i tykagrelor są przeciwwskazane u pacjentów z udarem krwotocznym w wywiadzie i ciężką niewydolnością wątroby. Choć zalecenie stosowania wszystkich trzech leków blokujących receptor ADP (klopidogrel, prazugrel i tykagrelor) jest klasy I, to przy braku przytoczonych wyżej przeciwwskazań w razie pierwotnej angioplastyki wytyczne wskazują na wybór prazugrelu lub tykagreloru. Klopidogrel pozostaje zaś lekiem z wyboru u chorych leczonych fibrynolitycznie bądź zachowawczo. Uważny czytelnik zauważy, że nawet do tak poważnej publikacji jak wytyczne ESC wkradł się chochlik drukarski – podtrzymująca dawka tykagreloru wynosi 2 × 90 mg/24 h, a nie – jak podano w tekście – 9 mg dwa razy na dobę (w tabeli zamieszczono już poprawną dawkę 2 × 90 mg).

Na podstawie wyników badań klinicznych z ostatnich dwóch lat zarówno u pacjentów leczonych za pomocą pierwotnej PCI, jak i fibrynolitycznie w przypadku wyboru między heparyną niefrakcjonowaną (UFH) a enoksparyną zaleca się preferencyjne stosowanie enoksaparyny. Nadal nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność dodatkowego, rutynowego stosowania antagonistów GP IIb/IIIa, szczególnie w dobie nowych, silniejszych leków antyagregacyjnych blokujących receptor ADP. Dodatkowe podawanie leku z grupy antagonistów GP IIb/IIIa należy rozważyć (wskazanie klasy IIa) w przypadku potwierdzonej w czasie badania angiograficznego obecności masywnej skrzepliny w tętnicy wieńcowej, upośledzonego przepływu w tętnicy wieńcowej po jej udrożnieniu bądź braku tego przepływu (no-reflow, slow-reflow).

Autorzy wytycznych określają też minimalny czas odstawienia leków blokujących receptor ADP u chorych wymagających wykonania zabiegu CABG w trybie pilnym: klopidogrel należy odstawić na minimum 5 dni, prazugrel na 7 dni, a tykagrelor na 3-5 dni przed zabiegiem. Zdefiniowano jednoznacznie czas trwania podwójnej terapii antyagregacyjnej. Niezależnie od sposobu leczenia (PCI, fibrynoliza czy leczenie zachowawcze) optymalny czas prowadzenia terapii to 12 miesięcy. Niezbędne minimum to 1 miesiąc w przypadku implantowanego stentu metalowego (BMS – bare-metal stent) i 6 miesięcy po implantacji DES. W uzupełnieniu listy leków antyagregacyjnych stosowanych przewlekle po STEMI eksperci wskazują na nowy lek przeciwzakrzepowy – rywaroksaban, selektywny bezpośredni inhibitor czynnika Xa. U pacjentów z niskim ryzykiem krwawienia leczonych kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem można rozważyć dołączenie rywaroksabanu w małej dawce 2,5 mg (klasa zaleceń II b).

W wytycznych znajdujemy też wiele praktycznych wskazówek dotyczących zwalczania hiperglikemii oraz postępowania u chorych we wstrząsie. Mimo że hiperglikemia jest uznanym czynnikiem ryzyka powikłań i zgonu w trakcie hospitalizacji oraz w okresie późniejszym, autorzy podkreślają ryzyko zdarzeń niepożądanych związanych z jatrogenną hipoglikemią. Sugerują utrzymywanie stężenia glukozy w surowicy ≤200 mg/dl, ale bezwzględnie należy unikać hipoglikemii (filozofia leczenia strict, but not too strict, czyli dobrze, ale żeby nie przedobrzyć). Z kolei u chorych we wstrząsie kardiogennym, jak dowodzą badania, stosowanie dopaminy w porównaniu z noradrenaliną wiąże się z większym ryzykiem zgonu i arytmii. Stąd sugestia autorów, że we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału z wyboru powinno się raczej stosować noradrenalinę niż pozostałe katecholaminy.

W kolejnych rozdziałach omówiono powikłania zawału i ich leczenie, zaś na końcu przedstawiono wątpliwości i problemy dotyczące postępowania u chorych ze STEMI, których rozstrzygnięcie wymaga przeprowadzenia dalszych badań i wdrożenia lepszych rozwiązań medycznych, edukacyjnych oraz logistycznych.