Komentarz

Rozpoznanie: Prawostronne zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, odwodnienie, zaburzenia świadomości w przebiegu choroby somatycznej; 3 punkty w skali CRB-65. Przebieg choroby wskazuje na gwałtownie postępujące pogorszenie stanu somatycznego, psychicznego i funkcjonalnego.

Zalecenia: Chory powinien być leczony na OIT do czasu uzyskania stabilizacji klinicznej. Przyjęcie tego pacjenta na zwykły oddział zachowawczy bez monitorowania stwarza ryzyko, że dalsze pogorszenie jego stanu klinicznego może zostać przeoczone przez personel medyczny. Należy wykonać pulsoksymetrię i gazometrię krwi tętniczej oraz podstawowe badania laboratoryjne. Po kilku dniach leczenia należy wykonać kontrolne zdjęcie klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej prawej w celu wykluczenia guza płuca. Pacjent pali tytoń, dlatego po uzyskaniu poprawy klinicznej należy wykonać spirometrię w celu ewentualnego rozpoznania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Należy udzielić pacjentowi porady antynikotynowej i zalecić szczepienie przeciw wirusowi grypy oraz  przeciw pneumokokom.

Opis przypadku 2

Kobieta, lat 85, z rozpoznanym i leczonym nadciśnieniem tętniczym oraz otępieniem w przebiegu choroby Alzheimera. Pacjentka mieszka z córką, podstawowe czynności życia codziennego wykonuje z niewielką pomocą. Została przywieziona do szpitalnej izby przyjęć z powodu występujących od dwóch dni kaszlu i osłabienia. W badaniu przedmiotowym: ciśnienie tętnicze 135/80 mmHg, tętno 85/min, częstość oddechów 20/min, prawidłowa orientacja co do własnej osoby i  otoczenia, zaburzenia orientacji w czasie, pacjentka odpowiada na proste pytania, ma trudności ze zrozumieniem złożonych pytań i poleceń, używa prostych słów i myli pojedyncze nazwy, buduje proste zdania. Zdjęcie RTG klatki piersiowej: zagęszczenia miąższowe w dolnym polu lewego płuca.

Komentarz

Rozpoznanie: Lewostronne zapalenie płuc o lekkim przebiegu, nadciśnienie tętnicze, otępienie w przebiegu choroby Alzheimera; 1 punkt w skali CRB-65.

Zalecenia: Po wykonaniu podstawowych badań laboratoryjnych w celu wykluczenia zaburzeń metabolicznych pacjentka może być bezpiecznie leczona w domu, pod warunkiem zapewnienia przez córkę nadzoru nad leczeniem oraz zaplanowania kontrolnego badania lekarskiego w ciągu kolejnych 48 h oraz po zakończeniu leczenia. Podjęcie decyzji o hospitalizacji chorej mogłoby skutkować negatywnymi konsekwencjami, w tym przyczynić się do gwałtownego pogorszenia stanu psychicznego i funkcjonalnego. Umieszczenie osoby z zespołem otępiennym w nowym środowisku mogłoby wywołać stan dezorientacji, sprzyjać upadkom i stanowić czynnik spustowy ostrych zaburzeń świadomości (majaczenia nakładającego się na otępienie). Trzeba nadmienić, że personel większości oddziałów internistycznych, gdzie leczeni są chorzy na zapalenie płuc, nie jest odpowiednio przygotowany do opieki nad chorymi z zespołami otępiennymi i towarzyszącymi zaburzeniami zachowania, a liczba specjalistycznych oddziałów geriatrycznych jest w Polsce znikoma.

Leczenie farmakologiczne pozaszpitalnego zapalenia płuc

Wspomniane wytyczne postępowania w zapaleniach płuc podają schematy leczenia w warunkach domowych i szpitalnych oraz schematy postępowania w przypadku nieskuteczności leczenia.^10-12 Ograniczone ramy niniejszego opracowania nie pozwalają na szczegółowe przedstawienie tych rekomendacji.

Podstawą leczenia zapalenia płuc jest antybiotykoterapia empiryczna, a leki mogą być podawane drogą doustną lub dożylną. W tabeli 3 porównano grupy leków rekomendowanych przez różne towarzystwa medyczne

. Warto zwrócić uwagę, że zalecenia amerykańskie proponują bardziej agresywne i krótsze leczenie, a jako leczenie I rzutu zalecają makrolidy. W leczeniu zapalenia płuc zastosowanie znajdują tzw. fluorochinolony oddechowe: lewofloksacyna i moksyfloksacyna; leki te dostępne są również w Polsce.

Wśród kryteriów stabilności klinicznej, które uzasadniają zmianę drogi podawania antybiotyków z dożylnej na doustną i wypisanie pacjenta ze szpitala, należy wymienić: temperaturę ≤37,8ºC, tętno ≤100/min, skurczowe ciśnienie tętnicze ≥90 mmHg, częstość oddechów ≤24/min, SaO₂ ≥90% lub pO₂≥60 mmHg, prawidłowy stan psychiczny i możliwość doustnego przyjmowania leków.¹⁰

Do niepowodzeń w leczeniu zapalenia płuc przyczynia się narastająca oporność drobnoustrojów na antybiotyki, która występuje u kilkunastu procent, a nawet 1/3 szczepów S. pneumoniae.¹⁰ Autorzy wytycznych zalecają śledzenie lokalnych danych dotyczących antybiotykooporności. W Polsce informacje takie można uzyskać za pośrednictwem Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów (www.korld.edu.pl).

Autorzy wytycznych europejskich podkreślają, że w leczeniu zapalenia płuc nie należy stosować leków przeciwkaszlowych, wykrztuśnych, mukolitycznych, przeciwhistaminowych, rozszerzających oskrzela, a także glikokortykosteroidów wziewnych.¹²

U pacjentów w starszym wieku duże wyzwanie stanowi leczenie chorób współistniejących, które mogą ulec zaostrzeniu w przebiegu zapalenia płuc, oraz rozważne wyrównywanie ostrych zaburzeń homeostazy ustroju, w tym szczególnie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej.