Dostęp Otwarty

Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku  

Choroba Addisona zamaskowana długotrwałym stosowaniem glikokortykosteroidów

Mike Ankcorn, core medical trainee, Nothern Deanery Sath Nag, consultant endocrinologist, The James Cook University Hospital

Addison’s disease masked by long term exogenous steroid treatment for presumed polymyalgia rheumatica

Clinical Medicine 2012;12(1):89-90

Tłum. dr n. med. Piotr Jędrusik

Adres do korespondencji: Dr S Nag, Department of Acute Medicine, The James Cook University Hospital, Marton Road, Middlesbrough TS4 3BW, UK. E-mail: Sath.Nag@stees.nhs.uk

OPIS PRZYPADKU

78-letnia kobieta trafiła do szpitala w trybie nagłym z powodu występujących od 18 miesięcy nieswoistych objawów klinicznych, w tym apatii, obniżonego nastroju, zaburzeń pamięci, osłabionego łaknienia i zmniejszenia masy ciała o 6 kg. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przypisał te objawy depresji i z tego powodu dwa tygodnie temu rozpoczął u pacjentki leczenie fluoksetyną. Osoby opiekujące się pacjentką informowały, że miała ona od dawna duży apetyt na sól.

W przeszłości u pacjentki stwierdzono niedokrwistość Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwą) oraz osteoporozę. W 2001 roku rozpoznano u niej polimialgię reumatyczną i zastosowano leczenie prednizolonem w dawce 1 × 3 mg/24 h. Podawanie prednizolonu przerwano sześć miesięcy przed obecną hospitalizacją, kiedy to początkowe rozpoznanie polimialgii reumatycznej zostało zweryfikowane negatywnie.

Podczas wstępnej oceny klinicznej pacjentka była apatyczna i w złym stanie ogólnym. W szczegółowym badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych odnotowano stężenie sodu w surowicy 117 mmol/l oraz stężenie potasu w surowicy 5,5 mmol/l. Morfologia krwi obwodowej, laboratoryjne parametry czynności nerek i wątroby oraz biochemiczne wskaźniki metabolizmu kostnego były prawidłowe. Stężenie sodu w przygodnej próbce moczu wynosiło 119 mmol/l. Rozpoznano hiponatremię wtórną do leczenia fluoksetyną i przerwano podawanie tego leku. Po 48 godzinach od przyjęcia stan ogólny pacjentki zaczął się stopniowo pogarszać i wystąpiła znaczna senność. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia i zauważono uogólnioną wzmożoną pigmentację skóry. Stwierdzono również znaczną hipotensję ortostatyczną: ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej wynosiło 130/72 mmHg, a w pozycji stojącej 88/44 mmHg. Badania laboratoryjne wykazały ciężką hiponatremię (stężenie sodu w surowicy 107 mmol/l). Wzięto pod uwagę rozpoznanie pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy i rozpoczęto dożylne podawanie 0,9% roztworu NaCl i hydrokortyzonu.

Stan nagły

Niezwłoczne rozpoznanie choroby Addisona ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania zagrażającemu życiu przełomowi nadnerczowemu.

Późniejszy test stymulacji syntetycznym polipeptydem o właściwościach hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) potwierdził niedoczynność nadnerczy (stężenie kortyzolu wyjściowo 119 nmol/l, po 30 minutach stymulacji 326 nmol/l, po 60 minutach 243 nmol/l). Wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy był dodatni, a w tomografii komputerowej jamy brzusznej nie stwierdzono cech procesu rozrostowego. Uogólniona wzmożona pigmentacja skóry i dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy wskazywały na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy (chorobę Addisona), a nie wtórną niewydolność nadnerczy spowodowaną długotrwałym leczeniem prednizolonem. Stężenie ACTH w surowicy było nieodpowiednio prawidłowe (31 ng/l, zakres wartości referencyjnych 0,1-47 ng/l) w stosunku do stężenia kortyzolu obserwowanego podczas testu stymulacji za pomocą ACTH, ale można to było wytłumaczyć tym, że próbkę krwi na oznaczenie ACTH pobrano w okresie dożylnego podawania hydrokortyzonu. Hipoaldosteronizm (stężenie aldosteronu w surowicy <55 pmol/l, zakres wartości prawidłowych 100-850 pmol/l) oraz zwiększona aktywność reninowa osocza (16,9 nmol/l/h, zakres wartości prawidłowych 0,5-3,5 nmol/l/h) również przemawiały za chorobą Addisona, a nie zahamowaniem czynności nadnerczy wywołanym przez glikokortykosteroidy. Wykonany następnie długi test stymulacji za pomocą ACTH wykazał suboptymalny wzrost stężenia kortyzolu po 24 godzinach (135 nmol/l, prawidłowo >900 nmol/l), także wskazując na pierwotną, a nie wtórną niedoczynność kory nadnerczy.

Choroba Addisona może objawiać się w podstępny sposób. Kobieta w wieku 78 lat z polimialgią reumatyczną leczoną glikokortykosteroidami w wywiadzie trafiła do szpitala z powodu nieswoistych objawów oraz hiponatremii. Wyniki późniejszych badań wskazywały raczej na pierwotną niż wtórną niedoczynność kory nadnerczy. Pierwotna autoimmunologiczna choroba Addisona może manifestować się różnorodnymi objawami i rozpoznawana jest często z opóźnieniem. Czujność diagnostyczna nadal odgrywa zasadniczą rolę w rozpoznawaniu choroby Addisona.

Stan pacjentki uległ spektakularnej poprawie po nawodnieniu i parenteralnym leczeniu glikokortykosteroidem. Następnie wypisano ją do domu, zlecając przyjmowanie doustne 20 mg/24 h hydrokortyzonu w dawkach podzielonych oraz fludrokortyzonu w dawce 1 × 100 μg/24 h.

Omówienie

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) została po raz pierwszy opisana przez Thomasa Addisona w roku 1855. Ten pierwszy opis dotyczył pacjentów z naciekami gruźliczymi w nadnerczach.1 Oszacowanie częstości występowania tej choroby jest trudne ze względu na brak miarodajnych danych z badań populacyjnych. Choroba Addisona jest rzadkim stanem: opisywano, że występuje z częstością około 120 przypadków na milion, ale zapadalność może wykazywać tendencję wzrostową.2 Choroba ta może objawiać się w podstępny sposób, manifestując się różnorodnymi objawami, a pacjenci często wielokrotnie poszukują pomocy lekarskiej, zanim ustalone zostanie właściwe rozpoznanie. Jest ono nierzadko opóźnione ze względu na nieswoisty obraz kliniczny choroby.3 Niezwłoczne rozpoznanie choroby Addisona ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania zagrażającemu życiu przełomowi nadnerczowemu.

Długotrwała terapia glikokortykosteroidami może wywołać wtórną niedoczynność kory nadnerczy w wyniku zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Nakładająca się choroba ogólnoustrojowa może u takich pacjentów wywołać przełom nadnerczowy, jeżeli w tym okresie stresu metabolicznego nie zwiększy się czasowo dawki podawanych glikokortykosteroidów.

Etiologię niewydolności kory nadnerczy można różnicować, oznaczając stężenie ACTH w surowicy, które w chorobie Addisona jest wysokie, a we wtórnej niewydolności kory nadnerczy z przyczyn podwzgórzowych lub przysadkowych niskie. Autoprzeciwciała przeciw korze nadnerczy skierowane przeciwko 21-hydroksylazie wykrywa się u 80% pacjentów z chorobą Addisona.4

Nasza pacjentka przyjmowała przez 7 lat prednizolon, a po 6 miesiącach od przerwania tego leczenia trafiła do szpitala z powodu rozpoczynającego się przełomu nadnerczowego. Początkowo jako przyczynę niewydolności nadnerczy brano pod uwagę wtórną niedoczynność kory nadnerczy spowodowaną długotrwałym hamowaniem czynności tego narządu, ale uogólniona hiperpigmentacja skóry i dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy przemawiały za rozpoznaniem autoimmunologicznie uwarunkowanej choroby Addisona. Zbieg okoliczności sprawił, że w omawianym przypadku pacjentka była częściowo leczona jak w chorobie Addisona, kiedy otrzymywała prednizolon z powodu domniemanej polimialgii reumatycznej, ale po przerwaniu tej terapii rozwinęła się u niej jawna niedoczynność kory nadnerczy. Znany jest nam co najmniej jeden inny przypadek, w którym pierwotna niedoczynność kory nadnerczy została zamaskowana przez podawanie egzogennych glikokortykosteroidów.5 Później u pacjentki rozwinęła się pierwotna, uwarunkowana autoimmunologicznie niedoczynność tarczycy, co wraz z wcześniejszym rozpoznaniem niedokrwistości Addisona-Biermera przemawia za taką samą, autoimmunologiczną etiologią wszystkich tych chorób.

Powszechnie praktykowane długotrwałe doustne stosowanie glikokortykosteroidów w celu leczenia różnych chorób układu oddechowego, reumatologicznych i hematologicznych wiąże się z ryzykiem wywołania niedoczynności kory nadnerczy. U takich pacjentów można w związku z tym spodziewać się występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych niedoczynności kory nadnerczy i w okresach stresu metabolicznego należy stosować substytucję glikokortykosteroidów w znacznie zwiększonych dawkach. Pierwotna autoimmunologiczna choroba Addisona często manifestuje się nieswoistymi objawami i nierzadko rozpoznawana jest z opóźnieniem. Zasadniczą rolę w rozpoznawaniu choroby Addisona wciąż odgrywa duża czujność diagnostyczna.