OPIS PRZYPADKU

78-letnia kobieta trafiła do szpitala w trybie nagłym z powodu występujących od 18 miesięcy nieswoistych objawów klinicznych, w tym apatii, obniżonego nastroju, zaburzeń pamięci, osłabionego łaknienia i zmniejszenia masy ciała o 6 kg. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przypisał te objawy depresji i z tego powodu dwa tygodnie temu rozpoczął u pacjentki leczenie fluoksetyną. Osoby opiekujące się pacjentką informowały, że miała ona od dawna duży apetyt na sól.

W przeszłości u pacjentki stwierdzono niedokrwistość Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwą) oraz osteoporozę. W 2001 roku rozpoznano u niej polimialgię reumatyczną i zastosowano leczenie prednizolonem w dawce 1 × 3 mg/24 h. Podawanie prednizolonu przerwano sześć miesięcy przed obecną hospitalizacją, kiedy to początkowe rozpoznanie polimialgii reumatycznej zostało zweryfikowane negatywnie.

Podczas wstępnej oceny klinicznej pacjentka była apatyczna i w złym stanie ogólnym. W szczegółowym badaniu przedmiotowym nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. W badaniach laboratoryjnych odnotowano stężenie sodu w surowicy 117 mmol/l oraz stężenie potasu w surowicy 5,5 mmol/l. Morfologia krwi obwodowej, laboratoryjne parametry czynności nerek i wątroby oraz biochemiczne wskaźniki metabolizmu kostnego były prawidłowe. Stężenie sodu w przygodnej próbce moczu wynosiło 119 mmol/l. Rozpoznano hiponatremię wtórną do leczenia fluoksetyną i przerwano podawanie tego leku. Po 48 godzinach od przyjęcia stan ogólny pacjentki zaczął się stopniowo pogarszać i wystąpiła znaczna senność. W badaniu przedmiotowym stwierdzono cechy odwodnienia i zauważono uogólnioną wzmożoną pigmentację skóry. Stwierdzono również znaczną hipotensję ortostatyczną: ciśnienie tętnicze w pozycji leżącej wynosiło 130/72 mmHg, a w pozycji stojącej 88/44 mmHg. Badania laboratoryjne wykazały ciężką hiponatremię (stężenie sodu w surowicy 107 mmol/l). Wzięto pod uwagę rozpoznanie pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy i rozpoczęto dożylne podawanie 0,9% roztworu NaCl i hydrokortyzonu.

Późniejszy test stymulacji syntetycznym polipeptydem o właściwościach hormonu adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone) potwierdził niedoczynność nadnerczy (stężenie kortyzolu wyjściowo 119 nmol/l, po 30 minutach stymulacji 326 nmol/l, po 60 minutach 243 nmol/l). Wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy był dodatni, a w tomografii komputerowej jamy brzusznej nie stwierdzono cech procesu rozrostowego. Uogólniona wzmożona pigmentacja skóry i dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy wskazywały na pierwotną niedoczynność kory nadnerczy (chorobę Addisona), a nie wtórną niewydolność nadnerczy spowodowaną długotrwałym leczeniem prednizolonem. Stężenie ACTH w surowicy było nieodpowiednio prawidłowe (31 ng/l, zakres wartości referencyjnych 0,1-47 ng/l) w stosunku do stężenia kortyzolu obserwowanego podczas testu stymulacji za pomocą ACTH, ale można to było wytłumaczyć tym, że próbkę krwi na oznaczenie ACTH pobrano w okresie dożylnego podawania hydrokortyzonu. Hipoaldosteronizm (stężenie aldosteronu w surowicy <55 pmol/l, zakres wartości prawidłowych 100-850 pmol/l) oraz zwiększona aktywność reninowa osocza (16,9 nmol/l/h, zakres wartości prawidłowych 0,5-3,5 nmol/l/h) również przemawiały za chorobą Addisona, a nie zahamowaniem czynności nadnerczy wywołanym przez glikokortykosteroidy. Wykonany następnie długi test stymulacji za pomocą ACTH wykazał suboptymalny wzrost stężenia kortyzolu po 24 godzinach (135 nmol/l, prawidłowo >900 nmol/l), także wskazując na pierwotną, a nie wtórną niedoczynność kory nadnerczy.

Stan pacjentki uległ spektakularnej poprawie po nawodnieniu i parenteralnym leczeniu glikokortykosteroidem. Następnie wypisano ją do domu, zlecając przyjmowanie doustne 20 mg/24 h hydrokortyzonu w dawkach podzielonych oraz fludrokortyzonu w dawce 1 × 100 μg/24 h.

Omówienie

Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy (choroba Addisona) została po raz pierwszy opisana przez Thomasa Addisona w roku 1855. Ten pierwszy opis dotyczył pacjentów z naciekami gruźliczymi w nadnerczach.¹ Oszacowanie częstości występowania tej choroby jest trudne ze względu na brak miarodajnych danych z badań populacyjnych. Choroba Addisona jest rzadkim stanem: opisywano, że występuje z częstością około 120 przypadków na milion, ale zapadalność może wykazywać tendencję wzrostową.² Choroba ta może objawiać się w podstępny sposób, manifestując się różnorodnymi objawami, a pacjenci często wielokrotnie poszukują pomocy lekarskiej, zanim ustalone zostanie właściwe rozpoznanie. Jest ono nierzadko opóźnione ze względu na nieswoisty obraz kliniczny choroby.³ Niezwłoczne rozpoznanie choroby Addisona ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania zagrażającemu życiu przełomowi nadnerczowemu.

Długotrwała terapia glikokortykosteroidami może wywołać wtórną niedoczynność kory nadnerczy w wyniku zahamowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Nakładająca się choroba ogólnoustrojowa może u takich pacjentów wywołać przełom nadnerczowy, jeżeli w tym okresie stresu metabolicznego nie zwiększy się czasowo dawki podawanych glikokortykosteroidów.

Etiologię niewydolności kory nadnerczy można różnicować, oznaczając stężenie ACTH w surowicy, które w chorobie Addisona jest wysokie, a we wtórnej niewydolności kory nadnerczy z przyczyn podwzgórzowych lub przysadkowych niskie. Autoprzeciwciała przeciw korze nadnerczy skierowane przeciwko 21-hydroksylazie wykrywa się u 80% pacjentów z chorobą Addisona.⁴

Nasza pacjentka przyjmowała przez 7 lat prednizolon, a po 6 miesiącach od przerwania tego leczenia trafiła do szpitala z powodu rozpoczynającego się przełomu nadnerczowego. Początkowo jako przyczynę niewydolności nadnerczy brano pod uwagę wtórną niedoczynność kory nadnerczy spowodowaną długotrwałym hamowaniem czynności tego narządu, ale uogólniona hiperpigmentacja skóry i dodatni wynik oznaczenia przeciwciał przeciwko korze nadnerczy przemawiały za rozpoznaniem autoimmunologicznie uwarunkowanej choroby Addisona. Zbieg okoliczności sprawił, że w omawianym przypadku pacjentka była częściowo leczona jak w chorobie Addisona, kiedy otrzymywała prednizolon z powodu domniemanej polimialgii reumatycznej, ale po przerwaniu tej terapii rozwinęła się u niej jawna niedoczynność kory nadnerczy. Znany jest nam co najmniej jeden inny przypadek, w którym pierwotna niedoczynność kory nadnerczy została zamaskowana przez podawanie egzogennych glikokortykosteroidów.⁵ Później u pacjentki rozwinęła się pierwotna, uwarunkowana autoimmunologicznie niedoczynność tarczycy, co wraz z wcześniejszym rozpoznaniem niedokrwistości Addisona-Biermera przemawia za taką samą, autoimmunologiczną etiologią wszystkich tych chorób.

Powszechnie praktykowane długotrwałe doustne stosowanie glikokortykosteroidów w celu leczenia różnych chorób układu oddechowego, reumatologicznych i hematologicznych wiąże się z ryzykiem wywołania niedoczynności kory nadnerczy. U takich pacjentów można w związku z tym spodziewać się występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych niedoczynności kory nadnerczy i w okresach stresu metabolicznego należy stosować substytucję glikokortykosteroidów w znacznie zwiększonych dawkach. Pierwotna autoimmunologiczna choroba Addisona często manifestuje się nieswoistymi objawami i nierzadko rozpoznawana jest z opóźnieniem. Zasadniczą rolę w rozpoznawaniu choroby Addisona wciąż odgrywa duża czujność diagnostyczna.