Dostęp Otwarty

Gastroenterologia

Biegunka – algorytmy diagnostyczne i zasady leczenia

dr n. med. Krzysztof Gutkowski, prof. dr hab. med. Marek Hartleb

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

 

Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Gutkowski, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Samodzielny Publiczny Centralny Szpital Kliniczny, ul. Medyków 14, 40-752 Katowice. E-mail: kgutski@intertele.pl

Choroby biegunkowe stanowią poważny problem medyczny, o czym świadczy fakt, że należą do jednej z pięciu wiodących przyczyn zgonów na świecie.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać biegunkę ostrą i przewlekłą

• wdrożyć leczenie u chorego z biegunką ostrą

• zaplanować diagnostykę różnicową biegunki przewlekłej


Zależnie od czasu trwania objawów wyróżnia się biegunkę ostrą i przewlekłą. W praktyce klinicznej diagnostyką i leczeniem biegunki ostrej zajmują się lekarze pierwszego kontaktu, natomiast pacjenci z biegunką przewlekłą kierowani są zwykle do poradni specjalistycznych. Z danych rejestrowych wynika, że w USA odnotowuje się rocznie 375 mln przypadków biegunki ostrej, z których 6 tys. kończy się zgonem.1 Przebieg większości przypadków ma charakter samoograniczający, lecz część z nich nie ustępuje mimo typowego postępowania i wymaga pogłębionej diagnostyki oraz swoistego leczenia. W artykule przedstawiamy zasady diagnostyki oraz leczenia ostrej i przewlekłej biegunki ze szczególnym uwzględnieniem problematyki istotnej dla lekarza pierwszego kontaktu.

Wywiad

W wywiadzie należy uwzględnić dynamikę objawów (ustępowanie, narastanie), obecność gorączki, wymiotów, schorzeń współistniejących i, co ważne, stosowanie leków immunosupresyjnych.

Biegunka ostra

Definicja

Biegunka ostra jest definiowana jako wzrost częstości oddawania stolca w ciągu doby (>3 wypróżnień) lub wzrost jego masy (>200 g) na skutek zwiększenia ilości wody w stolcu, przez okres trwający nie dłużej niż 14 dni.

 

Wywiad i badanie przedmiotowe

U podłoża większości przypadków biegunki ostrej leży zakażenie szerzące się na drodze fekalno-oralnej, dlatego dokładne zebranie wywiadu chorobowego jest kluczem do wdrożenia odpowiedniego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Obok takich informacji, jak odbywane podróże, rodzaj posiłków czy stosowane leki, w ustaleniu rozpoznania pomocne jest również określenie częstości oddawania stolca, jego wyglądu (objętość, konsystencja) oraz obecności śluzu i krwi.2 Znaczenie diagnostyczne mają także wiek pacjenta oraz informacje dotyczące warunków socjalno-bytowych (np. pobyt w ośrodku opieki długoterminowej: domu pomocy społecznej, domu opieki, zakładzie opiekuńczo-leczniczym) i zwyczajów żywieniowych. W wywiadzie należy uwzględnić dynamikę objawów (ustępowanie, narastanie), obecność gorączki, wymiotów, schorzeń współistniejących i, co ważne, stosowanie leków immunosupresyjnych. W badaniu przedmiotowym szczególną uwagę należy zwrócić na objawy odwodnienia, bowiem zaburzenia wodno-elektrolitowe są najważniejszym elementem obrazu chorobowego biegunki ostrej, wymagającym szybkiego skorygowania.

 

Diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na dokładnie zebranym wywiadzie chorobowym, badaniu przedmiotowym i analizie objawów klinicznych. Czynniki etiologiczne ostrej biegunki przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1.

Ostra biegunka zakaźna – czynniki etiologiczne, źródła zakażenia i możliwości terapeutyczne

Patogen

Źródło

Terapia

Lek

Norowirus

Kontakt z chorym

Objawowa

Płyny

Salmonella

Drób, jaja, mleko, wołowina, jarzyny

Tylko w przypadku zwiększonego ryzyka sepsy

Fluorochinolony (kotrimoksazol)

Shigella

Osoba-osoba, jarzyny

Wskazana

Fluorochinolony (kotrimoksazol)

Campylobacter

Drób, mleko

Tylko w przypadkach o ciężkim przebiegu

Erytromycyna

E. coli – szczep enterotoksyczny

Podróże

Brak wskazań u osób bez obciążeń

Fluorochinolony (kotrimoksazol)

E. coli – szczep enteroinwazyjny

Mleko, sery

Wskazana

Fluorochinolony (kotrimoksazol)

E. coli – szczep enterokrwotoczny

Wołowina, wieprzowina, sałata, mleko, sery

Leki przeciwbakteryjne przeciwwskazane (ryzyko rozwoju HUS)

Brak

Yersinia

Wołowina, mleko, sery

Tylko w przypadkach o ciężkim przebiegu

Doksycyklina (kotrimoksazol)

Giardia

Zakażona woda

Wskazana

Metronidazol (tynidazol)

Cryptosporidium

Zakażona woda

Nie udowodniono skuteczności

Paromomycyna + azytromycyna

Cyclospora spp.

Importowane owoce

Wskazana

Kotrimoksazol

Entamoeba histolytica

Podróże

Wskazana

Metronidazol (paromomycyna)

HUS (haemolytic-uraemic syndrome) – zespół hemolityczno-mocznicowy

Samoograniczający przebieg kliniczny świadczy o wirusowym charakterze biegunki. Nie jest wówczas konieczne wykonywanie badań mikrobiologicznych stolca. Wyjątkiem od tej reguły są pacjenci z niewydolnością serca, układu oddechowego lub nerek, z niewyrównaną cukrzycą, w podeszłym wieku lub leczeni immunosupresyjnie. Badania mikrobiologiczne należy także wykonywać u pacjentów odwodnionych i gorączkujących, z podwyższonymi wykładnikami stanu zapalnego (OB, CRP), obecnością w kale krwi lub ropy oraz w przypadku przewlekania się objawów choroby. U tych chorych wczesne ustalenie czynnika etiologicznego ma istotny wpływ na wyniki leczenia. Wykrycie w stolcu laktoferyny, produkowanej przez granulocyty obojętnochłonne, wskazuje z prawdopodobieństwem 79-92% na bakteryjną etiologię biegunki. W przypadku dodatniego wyniku testu laktoferynowego zaleca się wykonanie bakteriologicznego badania stolca.3