Opis przypadku

31-letnia kobieta zgłosiła się do szpitala z powodu występujących od 2 tygodni duszności, bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym oraz produktywnego kaszlu. W ciągu poprzedniego miesiąca chora wymiotowała po przyjęciu stałych pokarmów, a w czasie ostatniego tygodnia poprzedzającego przyjęcie mogła przyjmować tylko małe ilości płynów, gdyż większe prowokowały wymioty. Rok wcześniej pacjentka została poddana zabiegowi opaskowania żołądka (gastric banding) i od tego czasu schudła 50 kg; nie chorowała na cukrzycę. Nie była leczona psychiatrycznie, zaprzecza nadużywaniu alkoholu, przyjmowaniu jakichkolwiek preparatów zawierających glikol etylenowy lub innych środków przeciwzamrożeniowych oraz trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

W badaniu przedmiotowym odnotowano: ciśnienie tętnicze 128/93 mmHg, tętno 108/min, częstość oddechów 18/min, saturacja 96% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym. Pacjentka była blada. W badaniu przedmiotowym klatki piersiowej i jamy brzusznej nie stwierdzono istotnych nieprawidłowości. Wykonane przy przyjęciu badanie gazometryczne krwi tętniczej wykazało (wartości referencyjne podano w nawiasie) prawidłowe pH – 7,372, PCO₂ 3,52 kPa (4,7-6,0 kPa), PO₂ 12,95 kPa (9,3-13,3 kPa), HCO₃ 15,0 mmol/l (22-26 mmol/l), niedobór zasad -8,5 (od -2 do 2 mmol/l). Stwierdzono ponadto zwiększoną wartość luki anionowej – 18,1 mmol/l (8-16 mmol/l) i prawidłowe stężenie mleczanów – 0,6 mmol/l (<2 mmol/l). W badaniu elektrokardiograficznym stwierdzono tachykardię zatokową z nieswoistymi zmianami odcinka ST w odprowadzeniach V3-V6. Zdjęcie RTG klatki piersiowej uwidoczniło sylwetkę serca o prawidłowych rozmiarach oraz mały obszar zacienienia w środkowym polu płuca lewego. Pacjentka została przyjęta do szpitala ze wstępnym rozpoznaniem wirusowego zakażenia dróg oddechowych z towarzyszącym zapaleniem opłucnej. Początkowo zastosowano płynoterapię dożylną.

Wynik badania ogólnego moczu w kierunku obecności ciał ketonowych był silnie dodatni (+++). Parametry morfologii krwi obwodowej, stężenie mocznika, elektrolitów i białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy mieściły się w granicach normy. We krwi nie wykryto salicylanów. W badaniu angio-TK tętnic płucnych stwierdzono plamiste zagęszczenia w środkowych polach obu płuc oraz w płacie górnym płuca prawego; ponadto rozszerzenie części przełyku wypełnione treścią płynną oraz wpuklenie zbiornika odgraniczonego opaską przez rozwór przełykowy przepony. Nie uwidoczniono wolnego płynu i gazu w obrębie jamy brzusznej ani cech zatorowości płucnej (ryc. 1).

Rycina 1. Tomografia komputerowa klatki piersiowej uwidoczniła poszerzenie przełyku ze zbiornikiem żołądkowym ograniczonym opaską żołądkową. Opaska wklinowała się, nie uwidoczniono wolnego płynu i cech perforacji.

Diagnostyka różnicowa

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono dużą lukę anionową, cechy kwasicy metabolicznej oraz prawidłowe stężenie mleczanów. Diagnostyka różnicowa kwasicy metabolicznej została przedstawiona na rycinie 2.

Rycina 2. Algorytm dotyczący klasyfikacji i rozpoznania kwasicy metabolicznej

Na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez pacjentkę w wywiadzie (powstrzymywanie się od jedzenia i picia, wymioty) oraz po wykluczeniu innych stanów przebiegających z kwasicą ze zwiększoną luką anionową (prawidłowe stężenie mleczanów, glukozy i salicylanów, brak cech sugerujących zatrucie) wysunięto podejrzenie kwasicy ketonowej spowodowanej głodówką i zachłystowego zapalenia płuc.

Postępowanie wstępne

Przeprowadzono badania mające na celu wykluczenie innych przyczyn kwasicy metabolicznej ze zwiększoną luką anionową, w tym oznaczenie stężenia mleczanów i salicylanów we krwi, stężenia glukozy, badanie moczu (chociaż preferowane jest oznaczanie stężenia ketonów we krwi), oceniono, czy występują kryształy szczawianu wapnia w badaniu mikroskopowym moczu i luka osmotyczna (różnica między osmolalnością oznaczoną w surowicy a osmolalnością wyliczoną). Wysoka luka osmotyczna może sugerować zatrucie glikolem etylenowym, zwłaszcza w przypadku charakterystycznych objawów klinicznych. Należy jednak wziąć pod uwagę, że również inne substancje (np. etanol, metanol) mogą powodować wzrost luki osmotycznej, a jej prawidłowa wartość nie wyklucza zatrucia glikolem etylenowym. Pacjentka nie miała wykonywanych badań w tym kierunku. Otrzymała dożylnie roztwór 10% glukozy i insulinę, z intensywną kontrolą w celu utrzymania normoglikemii.

Dalsze postępowanie

Następnego dnia poluzowano opaskę żołądkową poprzez port zewnętrzny. W wykonanych następnie badaniach kontrastowych nie uwidoczniono powikłań chirurgicznych. Nastąpiła szybka poprawa stanu klinicznego pacjentki i wyników badań biochemicznych. W ciągu 24 godzin chora mogła przyjmować pokarmy doustnie. Wyniki badań krwi uległy poprawie w ciągu kolejnych 3 dni (tab.), a pacjentka została wypisana do domu z zaleceniem kontynuacji doustnej antybiotykoterapii.

W ciągu dalszej obserwacji czuła się dobrze, nie stwierdzono nowych powikłań.