Niewydolność serca jest jedną z najczęstszych przyczyn hospitalizacji i wymaga interdyscyplinarnej opieki zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i w warunkach ambulatoryjnych. W dużej mierze jest to związane z częstym współistnieniem schorzeń niekardiologicznych. Dane epidemiologiczne z Europy wskazują, że liczba pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca wynosi obecnie 1-3% całej populacji. Liczba ta będzie dramatycznie rosnąć w następnych dekadach z uwagi na starzenie się populacji i paradoksalnie z powodu postępów w farmakoterapii i leczeniu interwencyjnym wielu schorzeń kardiologicznych.¹

Leczenie pacjentów z niewydolnością serca ma charakter wielokierunkowy, interdyscyplinarny, wymaga wiedzy i zaangażowania zarówno ze strony lekarzy, jak i pielęgniarek. Niezwykle istotnym, a być może nawet najważniejszym elementem w postępowaniu ambulatoryjnym z pacjentem z niewydolnością serca jest edukacja chorego i jego rodziny, jak również współpraca pomiędzy lekarzami różnych specjalności.^2,3

W trakcie opieki nad chorym z niewydolnością serca (leczenie przedszpitalne w przypadku zaostrzenia niewydolności serca, leczenie szpitalne oraz poszpitalne) możemy napotkać trudności, które komplikują przebieg choroby i wpływają na pogorszenie rokowania (tab. 1 i 2).

W artykule przedstawiamy najczęstsze problemy dotyczące opieki nad pacjentem z niewydolnością serca, a także błędy popełniane w trakcie tej opieki.

Błędy, jakie może popełnić pacjent

Opieka nad pacjentem z niewydolnością serca, jak wspomniano, ma charakter kompleksowy. Bardzo ważna jest odpowiednia edukacja pacjenta i jego rodziny. Na fakt ten zwracają uwagę autorzy aktualnych wytycznych European Society of Cardiology dotyczących niewydolności serca.¹ Umiejętność codziennej samooceny oraz wczesnej identyfikacji objawów zaostrzenia choroby ma fundamentalne znaczenie w zapobieganiu destabilizacji klinicznej.

Odpowiednio przeszkolony personel medyczny powinien w zrozumiały sposób poinformować pacjenta o istocie jego choroby, celowości oraz konieczności systematycznego stosowania leków. Bardzo ważne jest wdrażanie i przestrzeganie zasad leczenia niefarmakologicznego polegającego na stosowaniu przez pacjenta prawidłowej diety, kontroli podaży płynów czy modyfikacji stylu życia. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, w tym przede wszystkim nieregularne zażywanie leków, jest jednym z najczęstszych błędów, jakie popełniają pacjenci.³ Z dostępnych danych wynika, że tylko 70-85% pacjentów systematycznie zażywa leki. Brak dyscypliny w stosowaniu odpowiedniej diety i nieprzestrzeganie zasad farmakoterapii mogą być przyczyną ponad połowy hospitalizacji.³ Pacjent powinien w sposób systematyczny i ciągły samodzielnie monitorować podstawowe parametry i znać ich prawidłowe wartości. Należą do nich:

• stopień wydolności fizycznej
• masa ciała
• ciśnienie tętnicze
• tętno
• stopień przewodnienia (obrzęki, wzrost obwodu brzucha)
• kontrola diurezy
• bilans płynów.

Niektóre objawy, np. obrzęki kończyn dolnych, nagły wzrost masy ciała, mogą zostać skorygowane przez pacjenta poprzez proste interwencje terapeutyczne, takie jak: modyfikacja dawki diuretyku, korekta podaży płynów, ograniczenia dietetyczne. O takiej interwencji pacjent powinien poinformować lekarza bądź pielęgniarkę, a w przypadku braku poprawy zgłosić się do lekarza w celu konsultacji. W niewydolności serca zdolność organizmu do adaptacji do pojawiających się zaburzeń hemodynamicznych jest znacznie upośledzona. Z tego powodu kluczowe znaczenie ma prawidłowa kontrola podstawowych parametrów życiowych, takich jak tętno i ciśnienie tętnicze. Należy pamiętać, że zarówno tachykardia, jak i bradykardia mogą znacząco obniżać rzut minutowy serca, co w konsekwencji będzie skutkowało destabilizacją kliniczną. Źle kontrolowane, wysokie ciśnienie tętnicze może doprowadzić do gwałtownej dekompensacji układu krążenia, z drugiej strony zbyt niskie wartości ciśnienia tętniczego również są przyczyną pogorszenia stanu pacjenta i retencji wody w organizmie.

Nieznajomość tych prostych faktów jest właśnie częstą przyczyną błędów i zaniedbań ze strony pacjenta, które mogą skutkować komplikacjami klinicznymi.⁴ Bardzo ważne w procesie edukacji chorego jest też akcentowanie konieczności systematycznego leczenia i kontroli chorób współistniejących (przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, cukrzycy, schorzeń tarczycy, przewlekłej choroby nerek i innych).

Jak opisano powyżej, jedną z najczęstszych przyczyn dekompensacji układu krążenia jest nieprzestrzeganie przez pacjentów zaleceń lekarskich.^1,3,4 Problem ten jest bardzo złożony. U chorych z niewydolnością serca powszechne jest zjawisko polipragmazji, które wynika po części z samej charakterystyki tej populacji (najczęściej są to chorzy >65. r.ż. z licznymi chorobami współistniejącymi). W wielu przypadkach niestosowanie się do zaleceń lekarskich dotyczących farmakoterapii wiąże się z barierami finansowymi. Innym problemem jest nadużywanie leków przez niektórych pacjentów. Szczególnie powszechne jest nadużywanie łatwo dostępnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leki te, powodując retencję płynów, wpływają na pogorszenie funkcji nerek i zwiększają ryzyko dekompensacji układu krążenia.¹

Kolejnym zagadnieniem jest problem przestrzegania przez pacjentów reżimu płynowego.⁵ Pacjent powinien być poinformowany o konieczności oceny ilości przyjmowanych płynów. Powinien mieć również wiedzę na temat odpowiedniego dostosowania ilości przyjmowanych płynów w sytuacjach szczególnych: zwiększenia ilości płynów np. podczas upałów, choroby przebiegającej z gorączką, biegunką czy wymiotami. Równie istotne, o czym często się zapomina, jest przestrzeganie zaleceń dietetycznych. Należy kontrolować zarówno ilość, jak i jakość pożywienia. Dostarczając dużych ilości wysokokalorycznych pokarmów, w oczywisty sposób obciąża się organizm. Dbając o jakość pożywienia, należy pamiętać m.in. o ograniczeniu ilości soli kuchennej, która może prowadzić do retencji płynów w organizmie. Przestrzeganie prawidłowej diety powinno także uchronić pacjenta przed nadwagą lub otyłością. W niedawno opublikowanej pracy przedstawiono zmiany stanu nawodnienia pacjentów z niewydolnością serca (oceniane na podstawie masy ciała oraz impedancji wewnątrzklatkowej), jakie zachodzą po tradycyjnym szwedzkim święcie, podczas którego spożywane są duże ilości pokarmów i napojów.⁶ W obserwacji tej potwierdzono znaczący przyrost masy ciała oraz spadek impedancji wewnątrzklatkowej, co wskazuje na szybkie wystąpienie retencji płynów. Co więcej, odnotowano, że powrót do stanu wyjściowego trwał 2 tygodnie.⁶

Na uwagę zasługuje jeszcze jeden element związany z codzienną samooceną. Pacjent po rozpoznaniu wczesnych, niepokojących objawów destabilizacji choroby, powinien bezzwłocznie, jeśli to możliwe samodzielnie, wdrożyć ustalone wcześniej postępowanie. W tym okresie należy stanowczo zachęcać pacjenta do kontaktu z lekarzem prowadzącym. Pozwoli to zweryfikować skuteczność działania i umożliwi wprowadzenie ewentualnych jego modyfikacji. Niestety wielu pacjentów pomija ten element i zgłasza się do lekarza bardzo późno (czasami po tygodniach od początku objawów). Objawy dekompensacji są wówczas bardzo nasilone i co gorsza proces ten utrwala niekorzystne zjawiska hemodynamiczne w organizmie. W efekcie dochodzi do przedłużającej się wielonarządowej hipoperfuzji. Jest oczywiste, że pacjent z bardziej zaawansowaną, dłużej trwającą dekompensacją układu krążenia będzie wymagał intensywniejszego leczenia oraz dłuższego pobytu w szpitalu, co ma negatywne znaczenie prognostyczne.

Błędy, jakie może popełnić lekarz

Codzienna praktyka kliniczna oraz ambulatoryjna pokazuje, że leczenie chorych z niewydolnością serca stwarza wiele problemów. Jest to bardzo złożony zespół chorobowy, wymagający indywidualizacji terapii.

Zgodnie z aktualnymi rekomendacjami towarzystw kardiologicznych niewydolność serca dzieli się na przewlekłą i ostrą. Ostra niewydolność serca cechuje się zróżnicowanym obrazem klinicznym. Ta różnorodność może być przyczyną pomyłek i nieścisłości. Utrudnia także w pewnych sytuacjach ustalenie precyzyjnego rozpoznania i wdrożenie właściwego leczenia. Oddzielnym zagadnieniem jest konieczność wczesnego wdrażania leczenia, o czym się często zapomina. Należy dążyć do jak najszybszej stabilizacji klinicznej, co pozwoli przywrócić odpowiednią perfuzję systemową. Interwencja taka w istotny sposób redukuje ryzyko powikłań narządowych. Coraz częściej zwraca się też uwagę na znaczenie celów terapeutycznych w poszczególnych fazach leczenia ostrej niewydolności serca (przedszpitalnej, szpitalnej, poszpitalnej).

Podstawowy objaw, jakim jest duszność, przysparza często wielu problemów. Ma ona bardzo złożony patomechanizm (omówienie tego zagadnienia istotnie wykracza poza ramy niniejszego artykułu). Należy pamiętać, że obecność tego objawu nie jest jednoznaczna z zastojem w łożysku płucnym i koniecznością intensywnego odwadniania.^7,8 Nie zapominajmy, że objaw ten u pacjentów z rozpoznaną już niewydolnością serca może wynikać z innych, niekardiologicznych przyczyn, jak obecność chorób towarzyszących (np. zaostrzenie POChP) czy zakażenie w obszarze dróg oddechowych. W ocenie etiologii duszności powinniśmy posiłkować się oceną stężenia peptydów natriuretycznych w surowicy (BNP i NT-pro-BNP). Należy jednak pamiętać, że interpretacja ta bywa utrudniona u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, u których stężenie peptydów natiuretycznych w surowicy jest przewlekle podwyższone i nie ulega normalizacji nawet w stabilnej fazie choroby. Co więcej, w gwałtownie przebiegających epizodach ostrej niewydolności serca, np. z obrzękiem płuc, stężenie NT-pro-BNP lub BNP może być tylko nieznacznie podwyższone, co nie wyklucza kardiogennego tła zdarzenia.