W przełomie nadciśnieniowym należy zastosować dożylny wlew nitroprusydku sodu w dawce 0,5-10 μg/kg/min. Należy unikać zbyt długiego podawania tego leku, ponieważ może dojść do zatrucia płodu jego metabolitami – cyjankami i tiocyjankami.
Podanie dożylnego wlewu siarczanu magnezu zmniejsza ryzyko wystąpienia rzucawki i drgawek.
Nie ma dowodów na to, że doustna suplementacja wapnia i stosowanie oleju rybiego zmniejszają ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą. Zaleca się natomiast kwas acetylosalicylowy w dawce 75 mg/24 h od 12. tygodnia ciąży do porodu u kobiet z wysokim ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego, czyli z nadciśnieniem tętniczym podczas poprzedniej ciąży, przewlekłą chorobą nerek, toczniem rumieniowatym układowym, zespołem antyfosfolipidowym, cukrzycą typu 1 i 2 lub nadciśnieniem tętniczym. Ryzyko stanu przedrzucawkowego można ocenić już przed 12. tygodniem ciąży.
Leki zarejestrowane w Polsce:
- Nifedypina – tabletki powlekane o przedłużonym uwalnianiu, 20 mg
- Metylodopa – tabletki powlekane, 250 mg
- Urapidyl – ampułki, 25 mg/5 ml
- Nitrogliceryna – roztwór do wlewów dożylnych, 5 mg w 2,5 ml i 10 mg w 5 ml
Po porodzie zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego i korektę leczenia farmakologicznego. Jeżeli nadciśnienie tętnicze pojawiło się podczas ciąży, u większości kobiet dochodzi do jego normalizacji po porodzie, co umożliwia odstawienie leków hipotensyjnych. U kobiet karmiących piersią należy unikać diuretyków. Nie stwierdzono natomiast niekorzystnego wpływu na dziecko takich leków jak labetalol, nifedypina, enalapryl, kaptopryl, atenolol i metoprolol. Nie ma jednak wystarczających danych świadczących o bezpieczeństwie stosowania sartanów, amlodypiny oraz inhibitorów ACE innych niż enalapryl i kaptopryl.
U kobiet z nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą istnieje zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego oraz chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości. Ryzyko pojawienia się podczas kolejnej ciąży nadciśnienia tętniczego w tej grupie wynosi 16-47%, a stanu przedrzucawkowego 2-7%. U kobiet ze stanem przedrzucawkowym ryzyko pojawienia się podczas kolejnej ciąży podwyższonego ciśnienia wynosi 13-53%, a stanu przedrzucawkowego 16%. Wczesne wystąpienie stanu przedrzucawkowego oraz ciężkich powikłań, takich jak zespół HELLP, dodatkowo zwiększa ryzyko stanu przedrzucawkowego podczas kolejnej ciąży.
Komentarz
prof. dr hab. med. Ewa Wender-Ożegowska
lek. Paweł Gutaj
Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
W momencie rozpoznania nadciśnienia tętniczego u kobiety w ciąży zasadniczym problemem jest decyzja o rozpoczęciu farmakoterapii. Większość badań oraz opracowanych na ich podstawie wytycznych jako moment właściwy do wdrożenia leczenia farmakologicznego wskazuje wartości ciśnienia tętniczego ≥150/100.1,2 Nadciśnienie tętnicze powinno być rozpoznawane na podstawie przynajmniej dwóch pomiarów w trakcie odrębnych wizyt. Takie postępowanie ogranicza liczbę fałszywie dodatnich rozpoznań i w konsekwencji podejmowanie nieuzasadnionej farmakoterapii.
Jeśli chodzi o działania niefarmakologiczne, nie udowodniono dotychczas żadnego wpływu oszczędzającego trybu życia w postaci wypoczynku w łóżku na stan zdrowia matki ani płodu.3,4
W wytycznych NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) określono dokładnie działania, jakie należy podjąć u ciężarnych z nadciśnieniem tętniczym. W przypadku nadciśnienia przewlekłego optymalnym postępowaniem jest planowanie ciąży. Należy przede wszystkim odstawić leki o udowodnionym potencjale teratogennym (inhibitory ACE, sartany, diuretyki), najlepiej przed zapłodnieniem lub jak najszybciej po rozpoznaniu ciąży, i zastąpić je lekami bezpiecznymi. U kobiet z nadciśnieniem przewlekłym zaleca się ponadto dietę ubogosodową.
Istotnym elementem nadzoru nad stanem ciężarnej z nadciśnieniem jest okresowa kontrola występowania znamiennego białkomoczu, szczególnie w sytuacji pogorszenia kontroli nadciśnienia po 20. tygodniu ciąży. Ocenę tę można przeprowadzić na podstawie dobowej zbiórki moczu (głównie w warunkach szpitalnych; znamienny białkomocz >300 mg/24 h) oraz stosując wskaźnik białko/kreatynina w moczu (bardziej użyteczny w warunkach ambulatoryjnych; znamienny białkomocz >30 mg/mmol).5
Dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze przewlekłe nie jest wskazaniem do hospitalizacji, a metody nadzoru nad przebiegiem ciąży (w tym konieczność częstszej, regularnej kontroli ciśnienia tętniczego) są takie jak w przypadku ciąży u kobiet bez nadciśnienia. Postępowanie to może się jednak znacząco różnić w przypadku nadciśnienia opornego na leczenie lub występującego u pacjentek z innymi chorobami przewlekłymi bądź białkomoczem, stanowiącego czynnik ryzyka stanu przedrzucawkowego.
Hospitalizacji wymagają kobiety z ciężkim nadciśnieniem wywołanym ciążą oraz ze stanem przedrzucawkowym, z uwagi na wspomniane ryzyko powikłań. Należy też dodać, że stan przedrzucawkowy rzadko pozwala bezpiecznie kontynuować ciążę do 37. tygodnia, nierzadko momentem krytycznym staje się okres około 32. tygodnia. Dlatego właśnie nadzór nad tymi ciężarnymi powinien być sprawowany na oddziale patologii ciąży, najlepiej w ośrodku III stopnia referencyjności, z dostępem do wysokospecjalistycznej opieki neonatologicznej. Takie postępowanie umożliwia szybkie podejmowanie decyzji co do ukończenia ciąży w stanach zagrożenia życia matki lub płodu.
W opiece nad ciężarnymi z nadciśnieniem tętniczym bardzo istotny jest intensywny nadzór nad płodem. Takie postępowanie oparte jest na regularnej kontroli ultrasonograficznej wzrastania płodu oraz przepływów naczyniowych w tętnicach macicznych, pępowinowych i tętnicy środkowej mózgu płodu.6,7
Coraz większą wagę przywiązuje się do profilaktyki nadciśnienia indukowanego ciążą, szczególnie w grupach podwyższonego ryzyka (nadciśnienie indukowane ciążą w poprzedniej ciąży, przewlekła choroba nerek, toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, cukrzyca, nadciśnienie przewlekłe). W takich sytuacjach zastosowanie 75 mg kwasu acetylosalicylowego we wczesnej ciąży, tj. <16. tygodnia, wydaje się zmniejszać ryzyko wystąpienia nadciśnienia indukowanego ciążą oraz hipotrofii wewnątrzmacicznej (IUGR – intrauterine growth restriction), co potwierdzono w dużej metaanalizie.8
Piśmiennictwo:
1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;24(1):CD002252.
2. von Dadelszen P, Magee LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:941.
3. Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2005;19(4):CD003514.
4. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010.
5. Cote AM, Brown MA, Lam E, et al. Diagnostic accuracy of urinary spot protein: creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ 2008;336:1003-1006.
6. Napolitano R, Melchiorre K, Arcangeli T, et al. Screening for pre-eclampsia by using changes in uterine artery Doppler indices with advancing gestation. Prenat Diagn 2012;32:180-4.
7. Gómez O, Figueras F, Martínez JM, et al. Sequential changes in uterine artery blood flow pattern between the first and second trimesters of gestation in relation to pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2006;28:802-8.
8. Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116:402-14.