Ostre zapalenie zatok przynosowych

Według EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group) termin „rhinosinusitis” jest definiowany jako zapalenie błony śluzowej jam nosa oraz zatok przynosowych. W nomenklaturze polskiej posługujemy się wieloma określeniami, najczęściej mówimy o „ostrym zapaleniu jam nosa i zatok przynosowych” (OZNZP) lub prościej – „ostrym zapaleniu zatok przynosowych” (OZZP).

Ostre zapalenie zatok przynosowych jest powodem 1-2% wizyt lekarskich osób dorosłych oraz 1,1-1,4% wizyt dzieci i stanowi częstą przyczynę wizyt u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Najczęściej przyczyną zachorowania na OZNZP są wirusy (rynowirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, RSV). Choroba trwa zazwyczaj do 10 dni, ustępując samoistnie lub pod wpływem leków działających objawowo. Wątpliwości kliniczne co do trafności rozpoznania powinny budzić przypadki nasilenia objawów po kilku dniach trwania choroby lub ich utrzymywanie się przez 2 miesiące.

Zdecydowana większość pacjentów z objawami rhinosinusitis trafia do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zgłaszając najczęściej krótkotrwałe objawy. Do prawidłowego rozpoznania OZNZP wystarcza zazwyczaj dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe. Uważa się, że główne kryteria diagnostyczne stanowią: zaburzenia drożności nosa lub całkowita jego blokada, rozpierający ból w rzucie zatok przynosowych (dokładnie lokalizowany przez pacjentów), przejściowe zaburzenia powonienia (często wyolbrzymiane). Brak poprawy klinicznej po kilku dniach trwania OZNZP, a tym bardziej pogorszenie, powinny budzić niepokój lekarza. Należy podejrzewać możliwość nadkażenia bakteryjnego. W tych przypadkach najczęściej przyczyną zakażenia są bakterie Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae oraz – zdecydowanie rzadziej – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe.^1,2 Nie ma jednoznacznych objawów klinicznych decydujących o rozpoznaniu zakażenia bakteryjnego. Decyduje kryterium czasowe, stan pacjenta oraz zmiana konsystencji i barwy wydzieliny z nosa. W ostrym wirusowym zapaleniu nie ma wskazań do stosowania leków przeciwbakteryjnych (co niestety jest praktyką dość powszechną), gdyż nie wpływają one na przebieg choroby. Nie zaleca się również wykonywania badań bakteriologicznych. Kryteriami zastosowania leku przeciwbakteryjnego są: ciężki przebieg choroby (temperatura ciała 38-39°C, uporczywy silny ból w zakresie twarzoczaszki), brak poprawy po podstawowym leczeniu objawowym (po 7-10 dniach), zdecydowane pogorszenie stanu klinicznego pacjenta, podejrzenie lub rozpoznanie powikłań. Ze względu na najczęściej występujące w rhinosinusitis patogeny oraz ich wrażliwość na leki przeciwbakteryjne w ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok zaleca się stosowanie amoksycyliny w dawkach do 2 × 2 g/24 h. Przy braku poprawy lub pojawianiu się kolejnych objawów świadczących o rozwoju choroby należy stosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub – zależnie od potrzeb oraz nadwrażliwości pacjenta na leki – klarytromycynę albo azytromycynę w odpowiednich dawkach. W leczeniu OZNZP zaleca się również stosowanie leków mukolitycznych, a także leków obkurczających naczynia w kroplach do nosa (przez około 7 dni) oraz miejscowej glikokortykosteroidoterapii (do dwóch tygodni).³

Powikłania ostrego lub przewlekłego zapalenia zatok występują głównie u młodych mężczyzn, osób po urazach, glikokortykosteroidoterapii, chemioterapii lub w chorobach nowotworowych i u osób z zaburzeniami odporności.

Inne schorzenia nosa

Wśród najczęściej występujących chorób nosa, z którymi pacjenci mogą zgłaszać się, głównie w początkowej ich fazie, do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, należy czyrak nosa, objawiający się napięciem i bolesnym obrzękiem skóry nosa, skrzydełek i wargi górnej z towarzyszącą gorączką.

Należy pamiętać również o dobrze odgraniczonych zmianach skórnych, zaczerwienionych, bolesnych, którym towarzyszy gorączka i dreszcze, charakterystycznych dla róży twarzy. Rzadziej, głównie u starszych mężczyzn, spotyka się pseudoguz o zabarwieniu sinoczerwonym i nierównej powierzchni. Jego podłożem jest przerost gruczołów łojowych.

Zaburzenia drożności nosa

W codziennej praktyce lekarskiej znaczny odsetek stanowią pacjenci z zaburzeniami drożności nosa. Różnorodność przyczyn tej dolegliwości sprawia, że łatwo można przeoczyć tę prawdziwą, a mnożenie badań diagnostycznych często jest nieuzasadnione.

Upośledzenie drożności nosa w zdecydowany sposób pogarsza jakość życia, wywołując zaburzenia oddychania w czasie snu (z niedotlenieniem), zaburzenia koncentracji, ból głowy, a nawet zaburzenia rozwoju psychoruchowego. Często pacjenci zwracają się do lekarza zaniepokojeni naprzemiennie występującą niedrożnością nosa (prawego lub lewego przewodu nosowego). Tymczasem zjawisko to, o ile nie wynika z ewidentnej patologii, traktowane jest jako fizjologiczna reakcja naczyniowa regulowana przez układ współczulny. Zburzenia drożności nosa są najczęściej wynikiem zmian zapalnych błony śluzowej spowodowanych zakażeniem, alergią (z tworzeniem polipów). Inne przyczyny to strukturalne deformacje anatomiczne grzbietu nosa, a szczególnie przegrody nosa, zmiany hormonalne (ciąża, menopauza), działanie niektórych leków stosowanych ogólnie lub miejscowo, a także zaburzenia naczyniowe. Szczególną kategorię stanowi mechaniczna niedrożność nosa spowodowana ciałem obcym, która zdarza się głównie u dzieci i osób chorych psychicznie albo w przebiegu wzrostu nowotworów łagodnych i złośliwych. Szczególny niepokój powinny budzić objawy utrzymującej się lub narastającej niedrożności nosa z cuchnięciem, wydzieliną ropną lub z domieszką krwi. U dzieci zaburzenia drożności nosa z długotrwałym katarem, oddychaniem przez usta, chrapaniem w nocy i zauważalnym przez otoczenie niedosłuchem są najczęściej wynikiem przerostu migdałka gardłowego. U młodzieży takie objawy mogą wskazywać na włókniak młodzieńczy (najczęściej występuje u chłopców). W codziennej praktyce szczegółowy wywiad i ocena błony śluzowej nosa metodą rynoskopii przedniej dają podstawy do ustalenia wstępnego rozpoznania. Niepokoić powinny dodatkowe dane z wywiadu lub objawy kliniczne, takie jak utrzymująca się lub narastająca niedrożność nosa mimo stosowanego leczenia, patologiczna wydzielina, cuchnięcie z nosa, obrzęk tkanek miękkich nosa lub podwyższona temperatura. W takich przypadkach pacjenta należy bezwzględnie skierować na diagnostykę specjalistyczną.⁴

Izolowane zmiany w nosie w postaci czerwonych guzków na błonie śluzowej, narastające zaburzenia drożności nosa, nawarstwiające się strupy, nawracające krwawienia z nosa i towarzyszące zaburzenia węchu mogą wskazywać na sarkoidozę. Diagnostyka powinna obejmować badania biochemiczne krwi, analizę moczu i badania serologiczne. W rozpoznaniu należy uwzględnić ziarniniak Wegenera, który w początkowej fazie ma podobne objawy. W miarę rozwoju choroby dochodzi do perforacji przegrody nosa oraz zapadania jego szkieletu. Diagnostyka wymaga wielu badań (w tym przeciwciał i punkcji), a różnicowanie powinno uwzględniać białaczkę, chłoniaka złośliwego i sarkoidozę.

Pacjenci po doznanym urazie zgłaszają się najczęściej do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej z powodu narastającego obrzęku tkanek miękkich nosa, niekiedy utrzymującego się krwawienia lub deformacji nosa zewnętrznego. W przypadkach bez powikłań neurologicznych czy internistycznych wskazane jest zastosowanie okładów zmniejszających obrzęk, wykonanie zdjęcia RTG kości nosa (często wymagane w postępowaniu roszczeniowym) oraz przeprowadzenie zabiegu repozycji kości nosa w terminie do 7 dni od urazu. Pacjent powinien zgłosić się na czczo na dyżurujący oddział laryngologiczny.

Zaburzenia węchu

Zaburzenia węchu są dolegliwością często zgłaszaną przez pacjentów. Mogą mieć różne przyczyny. Najczęściej osłabienie węchu lub spaczone odczucia węchowe towarzyszą stanom zapalnym błony śluzowej nosa, zmianom strukturalnym i rozrostowym (polipy, guzy), a także alergii, zaburzeniom hormonalnym oraz chorobom metabolicznym. Urazy nosa zewnętrznego z uszkodzeniem sitowia i przedniego dołu czaszki, uszkodzeniem struktur nerwowych mogą powodować trwałe uszkodzenie węchu.

Krwawienia z nosa

Pacjenci z krwawieniem z nosa w przebiegu wielu schorzeń ogólnoustrojowych lub będącym niepożądanym działaniem leków często zgłaszają się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Konieczne jest skuteczne zatamowanie krwawienia, co jednak ze względu na jego przyczynę nie zawsze jest możliwe w gabinecie lekarza rodzinnego. Miejscowe powody krwawienia to przeważnie urazy nosa, które często współistnieją z rozległymi urazami twarzoczaszki, stany zapalne błony śluzowej, perforacje przegrody nosa, zmiany rozrostowe, przypadkowe okaleczenia. Takie krwawienia można dość łatwo powstrzymać. Tamowanie krwawienia spowodowanego przyczynami ogólnoustrojowymi może być zdecydowanie trudniejsze. Intensywne krwawienia z nosa występują najczęściej w przebiegu chorób naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba Rendu-Oslera-Webera), zaburzeń krzepnięcia (również polekowych), skaz krwotocznych oraz chorób nerek, wątroby, układu krwiotwórczego, zakażenia. W przypadkach gdy podstawowe działania w postaci tamponady nosa są nieskuteczne, a krwawienie intensywne, pacjenta należy bezwzględnie przekazać do leczenia specjalistycznego. Należy pamiętać, że groźnym powikłaniem krwawienia z nosa jest aspirowanie krwi do dróg oddechowych (zagrożenie dusznością i zapaleniem płuc) i przewodu pokarmowego (silne bóle brzucha i wymioty treścią krwistą, stwarzające trudności diagnostyczne w przypadku współistniejącej perforacji, np. wrzodu żołądka).