Etiopatogeneza

Nadwrażliwość alergiczna na pokarmy (alergia na pokarmy) znajduje się w szerokiej grupie nietolerancji pokarmowych, które dzielą się na toksyczne, nietoksyczne, immunologiczne oraz nieimmunologiczne. Alergia na pokarmy jest reakcją nietoksyczną o podłożu immunologicznym, w której pierwszoplanową rolę odgrywa immunoglobulina E (IgE) lub aktywność komórek immunokompetentnych i innych klas immunoglobulin.¹ Ze względu na złożone podłoże tych reakcji dokładne określenie ich patomechanizmu i obrazu klinicznego, a także diagnostyki i postępowania terapeutycznego jest trudne. W niektórych przypadkach nietolerancji pokarmowych związanych z defektami enzymatycznymi, takich jak fawizm, galaktozemia, fruktozemia, niedobory laktaz i innych sacharydaz biorących udział w metabolizmie cukrów złożonych, udało się wykazać genetyczne uwarunkowania tych schorzeń.² Dotychczas nie wykazano bezpośredniego związku konkretnych mutacji lub polimorfizmów genów z określoną alergią na pokarm, jednak badania genetyczne rodzin, w których występuje alergia pokarmowa, oraz bliźniąt mono- i heterozygotycznych wskazują na genetyczne uwarunkowanie tego zjawiska.³

Z badania kohortowego EuroPrevall (The prevalence, cost and basis of food allergies across Europe) przeprowadzonego w 9 krajach Europy wynika, że czynnikami ryzyka wystąpienia alergii na pokarm są m.in.: wiek matki >35. r.ż., rozwiązanie ciąży metodą cięcia cesarskiego, spożywanie orzeszków arachidowych przez karmiącą matkę oraz pora roku porodu (jesień, zima).^4,5

Istotne znaczenie w rozwoju alergii na pokarm, szczególnie w aspekcie zasad postępowania i terapii, mają czynniki środowiskowe, które oddziałują na genom pacjenta i powodują ujawnienie się odpowiedniego fenotypu alergii na pokarm. Występują one w otoczeniu pacjenta, tj. w domu, szkole czy miejscu pracy (np. zanieczyszczenia przemysłowe, motoryzacyjne), i zmieniają ekspresję genów bez wpływu na ich strukturę w mechanizmie epigenetycznym we wszystkich okresach rozwoju człowieka, również w jego życiu płodowym.⁶ Ważny czynnik mogący prowadzić do rozwoju alergii na pokarm stanowi ekspozycja na dym tytoniowy, antygeny bakteryjne oraz różnego rodzaju dodatki do żywności.⁷

Lista pokarmów, które mogą być alergenami, jest długa i obejmuje ryby, skorupiaki, mięczaki, pokarmy pochodzenia zwierzęcego (mleko, jaja) i roślinnego (zboża, rośliny pietruszkowate, orzechowate, strączkowe, psiankowate, słonecznikowate, gorczyczne, śliwowate).⁴ Występowanie alergii na konkretne pokarmy często zależy od tradycji i nawyków żywieniowych w określonych rejonach geograficznych, np. w niektórych krajach Ameryki Północnej najczęściej uczulają orzeszki arachidowe, orzechy, ryby, skorupiaki oraz sezam ze względu na powszechność spożywania tych produktów.⁸

Alergia krzyżowa

Zjawisko alergii krzyżowej dotyczy spokrewnionych i niespokrewnionych ze sobą grup alergenów ze świata roślin i zwierząt, które pełnią funkcję panalergenów ze względu na homologię, czyli duże podobieństwo budowy cząsteczki, wynikające ze wspólnego ewolucyjnego pochodzenia różnych struktur organizmów z różnych grup taksonomicznych. Spożycie pokarmu zawierającego panalergen znajdujący się również w pyłkach roślin, sierści i naskórku zwierząt lub roztoczach kurzu domowego wywołuje objawy charakterystyczne dla alergii pokarmowej u osób uczulonych na wymienione alergeny wziewne. Kliniczną manifestacją tego zjawiska są zespoły pyłkowo-pokarmowe związane z głównymi panalergenami roślinnymi, takimi jak homologi głównego alergenu brzozy (łac. Betula sp.) Bet v 1, profiliny, lipidowe białka transferowe, polkalcyny, które występują jednocześnie w pyłkach roślin oraz w owocach i warzywach.⁴ Istotne są również panalergeny ryb, skorupiaków, mięczaków (parwoglobulina, tropomiozyna) i ich homologia z alergenami roztoczy kurzu domowego oraz karalucha.⁹

Mleko, jaja i mięso, czyli pokarmy spożywane przez człowieka od wieków, są również źródłem panalergenów (kazeina, β-laktoglobulina, owoalbumina, liwetyna) i przyczyną alergii krzyżowej. Zależności powyższe ilustrują badania, które wykazały, że około 10% dzieci z alergią na mleko krowie źle toleruje wołowinę.¹⁰ Podobne relacje zdarzają się w odniesieniu do mleka krowiego oraz sierści i naskórka krowy czy wieprzowiny i sierści oraz naskórka kota, które obrazują krzyżowe reakcje alergenowe zależne od swoistych IgE.⁴

Symptomatologia

Alergia na pokarm wiąże się z licznymi objawami ze strony wielu ważnych narządów i układów. Objawy te mogą występować pojedynczo lub być składową symptomatologii reakcji anafilaktycznej, która jest stanem wymagającym największej uwagi, ponieważ w jej przebiegu dochodzi do zagrożenia życia. Objawy alergii na pokarm mogą pojawiać się natychmiast po spożyciu danego pokarmu lub w trybie opóźnionym. Obejmują zmiany w obrębie skóry (świąd, rumień, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy, wysypka odropodobna), narządu wzroku (świąd i zaczerwienienie spojówek, obrzęk powiek, łzawienie), górnych dróg oddechowych (świąd, blokada i wyciek z nosa, chrypka, szczekający kaszel, obrzęk krtani) i dolnych dróg oddechowych (duszność, kaszel, świsty) oraz układu krążenia (tachykardia lub bradykardia, hipotensja, zawroty głowy, omdlenia, utrata przytomności). Szczególnie bogatą symptomatologię obserwuje się w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego (świąd ust, obrzęk warg, języka i podniebienia) oraz dolnego odcinka przewodu pokarmowego (nudności, kolka brzuszna, wymioty, refluks żołądkowo-przełykowy, biegunka).¹¹

Choroby współistniejące

Do chorób najczęściej współistniejących z alergią na pokarm należą astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry, eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE – eosinophilic esophagitis) oraz anafilaksja pokarmowa indukowana wysiłkiem (FDEIA – food-dependent exercise-induced anaphylaxis).¹²

U dzieci oraz u osób dorosłych alergia na pokarm stanowi czynnik ryzyka wystąpienia astmy ciężkiej, charakteryzującej się częstymi zaostrzeniami. Obserwuje się również odwrotną zależność, która wskazuje na zwiększoną częstość występowania ciężkich reakcji anafilaktycznych po pokarmach u pacjentów chorych na astmę oskrzelową.¹³

Atopowe zapalenie skóry często współistnieje z alergią na pokarm, a podanie nietolerowanego pokarmu powoduje zwykle zaostrzenie zmian skórnych.¹⁴ Co ciekawe, u dzieci mechanizm ten związany jest głównie z alergenami pokarmowymi (mleko krowie, jajko kurze, soja, pszenica, ryby, orzechy), natomiast u dorosłych z alergenami reagującymi krzyżowo z pyłkami roślin, a szczególnie z alergenami pyłku brzozy (jabłko, wiśnia, morela, gruszka, marchew, ziemniak, orzech laskowy), które należą do grupy tzw. białek związanych patogenezą (PR – pathogenesis-realated proteins).⁴ Powyższe zjawisko, powszechne u chorych z atopowym zapaleniem skóry w krajach Europy Środkowej i Północnej, może zależeć od defektu ektodermalnego, związanego z uszkodzeniem lipidowego płaszcza ochronnego skóry, skutkującego większą penetracją aeroalergenów.¹⁵

Eozynofilowe zapalenie przełyku występuje zwykle u osób z alergią na pokarm, nie wiadomo jednak, w jaki sposób obydwa schorzenia wpływają wzajemnie na swój przebieg naturalny. Dieta eliminacyjna łagodzi objawy choroby i poprawia jakość życia, ale wydaje się nie mieć wpływu na zmiany histopatologiczne przełyku.¹¹

Interesującym zjawiskiem są reakcje anafilaktyczne, które występują po wysiłku u osób uczulonych na niektóre pokarmy. Z definicji anafilaksji pokarmowej indukowanej wysiłkiem wynika, że objawy reakcji anafilaktycznej występują u osoby, która podejmuje wysiłek fizyczny po spożyciu alergenu pokarmowego, zwykle dobrze tolerowanego, gdy spożyciu nie towarzyszy wysiłek fizyczny, podobnie jak wysiłek jest dobrze tolerowany bez spożycia alergenu. Zauważono, że w Europie zależności te występują najczęściej w odniesieniu do selera, pomidorów, zbóż i orzeszków ziemnych. Należy zwrócić uwagę na niedawno opublikowane opisy przypadków osób uczulonych na pokarmy, u których objawy anafilaktyczne pojawiały się również w odwrotnej kolejności, tzn. na skutek spożycia jednego z alergenów (śliwki, winogrona, żurawina, brzoskwinia, jeżyny, maliny) po długotrwałym intensywnym wysiłku fizycznym.¹⁶

Profilaktyka niefarmakologiczna

W ramach profilaktyki pierwotnej alergii na pokarm zaleca się karmienie piersią niemowląt w pierwszym półroczu życia, jeśli nie występują przeciwwskazania medyczne inne niż alergia na pokarm.¹² Zasada ta nie powinna być zmieniana, pomimo zaskakujących doniesień o częstszym występowaniu alergii pokarmowej u dzieci karmionych piersią w porównaniu z grupą dzieci karmionych mieszankami na bazie mleka krowiego lub mlekozastępczymi. Ewentualna zmiana zaleceń wymaga wieloletnich obserwacji oraz licznych prac naukowych odpowiadających rygorom randomizowanych badań klinicznych.¹⁷

Zgodnie z opinią panelu ekspertów National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAD) hydrolizaty białkowe można wprowadzać do diety niemowląt, które nie są karmione wyłącznie piersią i u których obecne są czynniki ryzyka wystąpienia alergii na mleko krowie (alergia na pokarm, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, astma u rodziców lub rodzeństwa).¹¹ W tej grupie dzieci nie zaleca się natomiast podawania preparatów sojowych, a pokarmy stałe powinno się podawać dzieciom od 4.-6. miesiąca życia bez specjalnych ograniczeń.