Wstęp

Choroby metaboliczne kości są problemem obecnym w praktyce lekarskiej stosunkowo od niedawna. Występowały one już wcześniej, jednak dopiero w ostatnich dekadach możliwe stało się ich diagnozowanie i leczenie. Chciałbym zwrócić uwagę na dwie powszechne choroby z tej grupy: osteoporozę i osteomalację. Dlaczego właśnie te dwie jednostki chorobowe uważam za warte omówienia? Ze względu na ich rozpowszechnienie, nieuchronne zwiększanie się ich znaczenia w przyszłości, a także konsekwencje zdrowotne i koszty dla systemu opieki zdrowotnej. Nie dysponujemy precyzyjnymi danymi co do częstości występowania osteoporozy i osteomalacji w Polsce, ale z pewnością są to miliony pacjentów w skali kraju. Mówi się, że osteoporoza to cichy złodziej kości, i tak jest w istocie – ze względu na brak charakterystycznych objawów klinicznych chorobę tę rozpoznaje się zwykle po wystąpieniu pierwszego złamania. Z kolei zaburzenia mineralizacji kości postrzegane są raczej jako problem z zakresu pediatrii. Pamiętamy o zapobieganiu krzywicy, ale analogiczny proces demineralizacji kości u dorosłych jest raczej niezauważany. Osteomalacja nie jest bezobjawowa, w jej przebiegu występują bóle kości i mięśni. Typowy pacjent zgłasza lekarzowi, że bolą go „wszystkie kości”. Niestety, ból w obrębie układu ruchu może mieć wiele przyczyn i rzadko łączy się go z osteomalacją.

Największym wyzwaniem w leczeniu osteoporozy, tak jak w leczeniu każdej choroby przewlekłej, jest konieczność kontynuowania terapii przez wiele lat. W przypadku osteomalacji leczenie może wydawać się prostsze; jednak wyrównanie niedoboru witaminy D również wymaga długotrwałej terapii polegającej na suplementacji witaminy D oraz wapnia.

Zasady oceny pacjenta

W przypadku podejrzenia osteoporozy należy przeprowadzić ocenę występowania tzw. klinicznych czynników ryzyka osteoporozy i złamań (zaawansowany wiek, płeć żeńska, wczesna menopauza [<45. r.ż.], szczególnie menopauza chirurgiczna, przebyte złamania osteoporotyczne [czyli powstałe w wyniku upadku z wysokości własnego ciała], złamania biodra u rodziców, obecność niektórych chorób i stosowanie pewnych leków [np. glikokortykosteroidów], palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, częste upadki). Po przeprowadzeniu takiej wstępnej oceny lekarz podejmuje decyzję o zleceniu badań diagnostycznych (densytometria, badania laboratoryjne i radiologiczne). Należy pamiętać o pomiarze wzrostu i masy ciała. Zmniejszenie wzrostu o 3-5 cm, szczególnie jeśli wystąpi już w 5.-6. dekadzie życia, może świadczyć o procesie zaniku kostnego. Z kolei wysoka wartość wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index) świadczy o mniejszym zagrożeniu osteoporozą. Niemniej ostatnie doniesienia naukowe wskazują, że wysoka wartość BMI nie jest tak znaczącym czynnikiem protekcyjnym, jak wcześniej uważano. Należy także zebrać wywiad dotyczący wahań masy ciała w przeszłości, ponieważ są one jednym z czynników ryzyka wystąpienia osteoporozy. Istotna jest też ocena sprawności czynnościowej pacjenta, która pozwala określić ryzyko upadków. Można w tym celu wykonać test „wstań i idź” – prosimy pacjenta siedzącego na krześle, aby wstał, przeszedł dystans 3 metrów i powrócił na miejsce. Prawidłowy czas wykonania tego ćwiczenia oscyluje w granicach 10-12 sekund.

W przypadku osteomalacji należy zwrócić uwagę na obecność bólu kostno-mięśniowego i ocenić dietę pod kątem spożycia wapnia. Konieczne jest również zbadanie stężenia witaminy D w surowicy, które prawidłowo wynosi 30-80 ng/ml.

Kryteria oceny, klasyfikacje nasilenia

Rozpoznanie osteoporozy ustala się na podstawie wyników badań radiologicznych, densytometrycznych oraz obecności złamań, biorąc pod uwagę tzw. kliniczne czynniki ryzyka. W tabeli 1 przedstawiono podział pacjentów na trzy grupy (stan prawidłowy, zagrożenie osteoporozą i osteoporoza).

Precyzyjne przyporządkowanie pacjenta do określonej grupy jest rzadko możliwe w praktyce, ale zaproponowany podział pokazuje, jak może się kształtować dynamika rozwoju osteoporozy.

W przebiegu osteoporozy inwolucyjnej (zanikowej) zwykle nie ma potrzeby wykonywania badań laboratoryjnych. Teoretycznie przydatne mogą być badania markerów obrotu kostnego, np. frakcji kostnej fosfatazy alkalicznej lub osteokalcyny (markery kościotworzenia) bądź C-terminalnego czy N-terminalnego telopeptydu (markery resorpcji), ale w praktyce nie są one wykonywane z powodu wysokich kosztów. Czasem przydatne są inne badania laboratoryjne (stężenie wapnia w surowicy, wydalanie dobowe wapnia z moczem, stężenie fosforanów w surowicy), ale zlecane są głównie w przypadkach osteoporozy wtórnej oraz w procesie diagnostyki różnicowej. W celu wykluczenia innych stanów chorobowych, np. szpiczaka mnogiego, zlecamy także inne badania laboratoryjne (morfologia, markery stanu zapalnego, proteinogram, badanie ogólne moczu i inne) oraz obrazowe. Przy podejrzeniu osteoporozy wtórnej ważne są badania funkcji układu endokrynnego (np. hormonów tarczycy, estrogenów, androgenów, kortyzolu, hormonu wzrostu, prolaktyny).

Stopnie klinicznego zaawansowania osteomalacji przedstawiono w tabeli 2.

Należy pamiętać, że rutynowo oznacza się 25(OH)D₃, ale w organizmie człowieka występuje także 25(OH)D₂, co powoduje, że rutynowe badania nieco zaniżają całkowite stężenie witaminy D.

Kryteria rozpoznania poważnego zagrożenia

Kryteria świadczące o poważnym zagrożeniu można podzielić na te, które wynikają z badań diagnostycznych, oraz związane z obrazem klinicznym.

Sygnałem ostrzegawczym świadczącym o rozwoju osteoporozy jest wynik badania densytometrycznego wskazujący na znaczne obniżenie gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density), z wartością T-score (liczba odchyleń standardowych względem średniej wyników dla szczytowej gęstości mineralnej kości dla osób w wieku 20-29 lat) <-2,5. Szczególnie niepokojące jest, gdy równocześnie zostanie stwierdzone znaczne obniżenie gęstości mineralnej kości względem wartości prawidłowych dla wieku, co odzwierciedla Z-score (liczba odchyleń standardowych względem średniej wyników dla gęstości mineralnej kości dla osób w danym wieku) <-2. Istotną pomocą w interpretacji wyniku densytometrycznego są wcześniejsze wyniki badania, a stwierdzenie szybkiego obniżania się gęstości mineralnej kości (ta sama lokalizacja, ten sam aparat) powinno być sygnałem do rozpoczęcia leczenia. Innym ważnym sygnałem zagrożenia osteoporozą są wyniki zdjęć RTG kręgosłupa, a podstawowym kryterium rozpoznawczym jest wykrycie złamania kręgu.

Z klinicznego punktu widzenia osteoporozę należy podejrzewać w przypadku każdego złamania osteoporotycznego, czyli powstałego w wyniku upadku z wysokości własnego ciała. Ważną, ale zwykle pomijaną przesłankę w procesie oceny zagrożenia złamaniami stanowią częste upadki, zatem zawsze należy pytać o liczbę upadków w minionym roku. Kolejnym pomijanym aspektem jest pomiar wzrostu; jego znaczne obniżenie, szczególnie gdy wystąpi w krótkim czasie, nie może umknąć naszej uwadze.