Wyniki badań kohortowych dużej grupy pacjentów wskazują, że wytwarzanie tolerancji immunologicznej na poszczególne pokarmy, które mogą być potencjalnymi alergenami, zależy od okresu życia, w którym włączono je do żywienia dziecka.¹⁸

Wprowadzenie mleka krowiego do diety noworodków w 14. dniu życia wiązało się ze zmniejszeniem częstości występowania alergii na ten potencjalnie alergizujący pokarm, co tłumaczono zmianą profilu produkcji przeciwciał z klasy IgE na IgA, IgG, IgG1 oraz IgG4 dla najważniejszych alergenów mleka (β-laktoglobulina, α-kazeina) i blokowania reakcji IgE-zależnej.¹⁹ Podobne obserwacje dotyczą reakcji IgE-zależnych na białka jaja kurzego u dzieci, ponieważ wykazano, że wprowadzanie do pożywienia niemowlęcia między 4. a 6. m.ż. gotowanego jaja kurzego zapobiega wystąpieniu alergii na ten pokarm.²⁰

Wśród czynników, które mogą zapobiegać wystąpieniu alergii na pokarm, wymienia się również dietę obejmującą odpowiednie lipidy, głównie zawarte w tłuszczu rybim, które wykazują pleotropowe działanie przeciwzapalne. Szczególne zainteresowanie wywołuje ostatnio rezolwina – pochodna omega-3 kwasów tłuszczowych, która może hamować czynnik transkrypcyjny NF-kβ, a także zmieniać aktywność komórek NK i APC.²¹

Probiotyki, prebiotyki i synbiotyki, zawierające wyselekcjonowane szczepy bakteryjne (najczęściej pałeczki kwasu mlekowego) albo kultury drożdży wpływają pozytywnie na prawidłową florę bakteryjną przewodu pokarmowego i mogą zapobiegać chorobom alergicznym, w tym alergii na pokarm, poprzez utrzymywanie homeostazy w nabłonku jelitowym, zwiększanie syntezy IgA, modulację receptora Toll-podobnego-9 (TLR9) oraz stymulację regulatorowych limfocytów T (Treg).²²

Dieta eliminacyjna obowiązuje w przypadkach IgE-zależnej alergii na pokarm, w której przebiegu występują zwykle ostre reakcje alergiczne, czasami o cechach anafilaksji. W IgE-niezależnej alergii na pokarm, w zespołach takich, jak zapalenie jelit indukowane białkami pokarmowymi (FPIES – food protein-induced enterocolitis syndrome), alergiczne zapalenie jelita grubego i odbytnicy (APC – allergic proctocolitis), zespół Heinera (hemosyderoza płucna spowodowana nadwrażliwością na mleko krowie) oraz w przypadkach mieszanych w postaci eozynofilowego zapalenia przełyku, eliminacja pokarmów może również pozytywnie wpływać na nasilenie objawów i przebieg kliniczny schorzeń.¹² Podobne znaczenie przypisuje się diecie eliminacyjnej w alergii na pokarm u chorych z atopowym zapaleniem skóry, astmą oskrzelową, alergicznym nieżytem nosa oraz pokrzywką i obrzękiem naczynioruchowym. Zalecenia dietetyczne powinny uwzględniać również zjawisko alergii krzyżowej w niektórych przypadkach, gdy z wywiadu wynika pewny związek pomiędzy objawami a mechanizmem krzyżowej nadwrażliwości alergicznej, np. roztoczem kurzu domowego i krewetkami, chociaż zgodnie z opinią panelu ekspertów NIAD eliminacja alergenów reagujących krzyżowo nie jest obligatoryjna i ma niewielki wpływ na przebieg alergii pokarmowej.¹¹

W ostatnim czasie obserwuje się szybki rozwój inżynierii genetycznej roślin, co daje nadzieję, że niedługo możliwe będzie wyhodowanie roślin hipoalergicznych. Dotyczy to szczególnie soi i orzeszków arachidowych, które są częstą przyczyną wstrząsów anafilaktycznych. Należy jednak podkreślić, że zainteresowanie inżynierią genetyczną dotyczy głównie problemu produkcji żywności roślinnej na dużą skalę komercyjną, natomiast produkcja pokarmów hipoalergicznych jest mało opłacalna ze względu na wysokie koszty wytwarzania i małą grupę odbiorców. Ponadto u małych dzieci najczęstszymi alergenami są białka zwierzęce (mleko krowie, jaja kurze), których alergizujące działanie trudno byłoby zmienić metodami inżynierii genetycznej.⁴ Można zatem powiedzieć, że obecnie możliwość wykorzystania metod inżynierii genetycznej do prewencji alergii na pokarm należy uwzględniać w kategoriach w pełni perspektywicznych.²³

Profilaktyka farmakologiczna

Nie wykazano, aby jakikolwiek lek miał znaczenie profilaktyczne w alergii pokarmowej IgE-zależnej oraz IgE-niezależnej, dlatego nie zaleca się żadnej profilaktyki farmakologicznej.¹¹ Wyniki badań wskazują na protekcyjne znaczenie niektórych witamin, mikroelementów i innych substancji czynnych (np. flawonoidów) występujących w pokarmach roślinnych (tab.).

Czynnikiem branym pod uwagę w etiologii alergii na pokarm jest witamina D ze względu na jej działanie pleotropowe, w tym wpływ na metabolizm wapnia i działanie immunomodulujące w zakresie odporności wrodzonej i nabytej. Większość komórek zaangażowanych w odporność nieswoistą posiada receptory dla witaminy D₃, a suplementacja witaminy D₃ powoduje m.in. zwiększoną aktywność limfocytów T regulatorowych (Treg) odpowiadających za tolerancję alergenów pokarmowych.²⁴ W badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych wykazano, że u dzieci <2. r.ż. z niedoborem witaminy D₃ częściej występuje alergia na mleko, jaja kurze oraz orzeszki ziemne niż u dzieci z grupy kontrolnej.²⁵ Wykazano ponadto, że u dzieci urodzonych wiosną lub latem większa ekspozycja na promienie UVB stymulujące syntezę witaminy D₃ wiąże się ze zmniejszeniem objawów alergii na pokarm.²⁶

Innym czynnikiem, który może mieć wpływ na występowanie alergii na pokarm, wydaje się kwas foliowy stosowany m.in. u kobiet ciężarnych w leczeniu niedokrwistości oraz profilaktyce wad układu nerwowego u płodu. Badania na modelu zwierzęcym wykazały, że kwas foliowy uruchamia mechanizmy epigenetyczne, które wpływają na ekspresję genu bez zmiany jego struktury głównie poprzez metylację DNA i wzrost populacji limfocytów Th2, natomiast badania dzieci matek z różnymi stężeniami kwasu foliowego w 3. trymestrze ciąży wskazywały na proalergiczne działanie wyższych (>500 μg/24 h) dawek suplementacyjnych kwasu foliowego w porównaniu z niższym spożyciem (<200 μg/24 h).²⁷ W takich przypadkach wyższe dawki suplementacyjne kwasu foliowego stanowiły czynnik ryzyka częstszego występowania chorób alergicznych, takich jak astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry i nadwrażliwość na alergeny mleka, jajka i orzeszków ziemnych. Innym interesującym wynikiem cytowanego badania było stwierdzenie, że u dzieci urodzonych przez te matki stężenie kwasu foliowego w krwi pępowinowej w przedziale wartości 50-75 nmol/l minimalizowało ryzyko chorób alergicznych. Powyższe badania wskazują, że stosowanie kwasu foliowego u ciężarnych wymaga zachowania dużej ostrożności w aspekcie prewencji chorób alergicznych; niezbędne jest opracowanie standardów dotyczących dawkowania tego leku.

W zapobieganiu alergii na pokarm istotne znaczenie przypisuje się witaminie A, która odpowiada za prawidłowe dojrzewanie i funkcjonowanie nabłonka przewodu pokarmowego oraz wykazuje działanie immunomodulujące, zwiększając wytwarzanie IgA przez plazmocyty tkanki limfatycznej związanej z przewodem pokarmowym (GALT – gut-associated lymphoid tissue).²⁸ Istotne znaczenie w zapobieganiu alergii na pokarm mają także witamina C oraz niektóre mikroelementy, głównie cynk, a także flawonoidy zawarte w owocach i warzywach.²⁹

Leczenie

Farmakoterapię stosuje się w takich przypadkach alergii na pokarm, w których unikanie alergenu wywołującego zmiany nie jest możliwe lub wyłączenie pokarmu zawierającego alergen prowadzi do istotnych klinicznie objawów niedożywienia. Szczególne znaczenie w kontroli przewlekłych objawów alergii na pokarm mają leki przeciwhistaminowe, głównie drugiej generacji, będące antagonistami receptora H₁, takie jak bilastyna, cetyryzyna, lewocetyryzyna, feksofenadyna, loratadyna, desloratadyna i rupatadyna. Czasami u małych dzieci stosuje się klemastynę i dimetynden, które należą do leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji. Należy wspomnieć również o lekach stabilizujących komórkę tuczną, do których należą kromony (kromoglikan sodowy, nedokromil) oraz ketotifen; w niedalekiej przeszłości odgrywały one pierwszoplanową rolę, a obecnie można je traktować jako leki II rzutu.³⁰ Ukazujące się publikacje kazuistyczne wskazują jednak na skuteczność terapii kromoglikanem sodowym podawanym doustnie i ketotifenem w przypadku gastroenteropatii eozynofilowej, spowodowanej alergią na pokarm.³¹ U dzieci <3. r.ż. z alergią na pokarm dobry efekt kliniczny uzyskuje się, podając kromoglikan sodowy doustnie.³²

W przypadku objawów reakcji anafilaktycznej wywołanej pokarmem postępowanie nie różni się od leczenia anafilaksji spowodowanej innymi czynnikami. Ważne jest natychmiastowe wszczęcie postępowania przeciwwstrząsowego.³³ Niezbędna jest również szybka ocena ciężkości (lekka, umiarkowana, ciężka) reakcji anafilaktycznej, od której zależą takie procedury, jak podanie tlenu (niewydolność oddechowa) czy wypełnienie łożyska naczyniowego płynami w niewydolności krążenia.

Postępowanie wstępne polega na zabezpieczeniu funkcji układu oddechowego i krążenia. Lekiem z wyboru w tej fazie terapii jest adrenalina podana domięśniowo w postaci roztworu 1:1000, w dawce 0,01-0,03 mg/kg/dawkę, maksymalnie 0,5 mg/dawkę, którą można powtarzać co 5-10 min.

Każdy pacjent uczulony na pokarmy powinien zaopatrzyć się w automatyczną strzykawkę z adrenaliną i umieć samodzielnie podać sobie lek. Adrenalina zastosowana w nebulizacji wspomaga opanowanie obrzęku krtani lub skurczu oskrzeli, nie może jednak zastąpić leku podanego parenteralnie. Tlenoterapia może być niezbędna w razie wystąpienia objawów oddechowych, głównie duszności związanej z obrzękiem krtani i skurczem oskrzeli.³⁴

Istotne znaczenie w leczeniu wspomagającym anafilaksji indukowanej pokarmem mają leki przeciwhistaminowe, czyli wymienieni powyżej antagoniści receptora H₁, a leki z grupy antagonistów receptora H₂ (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna) podane zwykle parenteralnie jednocześnie z lekami przeciwhistaminowymi działającymi na receptor H₁ mogą poprawić efekty terapii. W przypadkach reakcji anafilaktycznej o umiarkowanej ciężkości niezbędne jest podanie prednizonu w dawce 1 mg/kg doustnie, a w ciężkich reakcjach stosuje się dożylnie metyloprednizolon w dawce 1-2 mg/kg, ponieważ glikokortykosteroidy podane systemowo łagodzą objawy późnej fazy reakcji anafilaktycznej.³⁵ W razie dominujących objawów bronchospastycznych wskazane jest zastosowanie β₂-mimetyków w inhalacji, a postępujący spadek ciśnienia tętniczego wymaga podania we wlewie 0,9% NaCl w celu wypełnienia łożyska naczyniowego.

Należy odnotować również próby zastosowania omalizumabu, przeciwciała monoklonalnego anty-IgE, w leczeniu pacjentów z reakcjami anafilaktycznymi na pokarm. Lek ten podwyższał próg dawki alergenu, wywołującego anafilaksję.³⁶

W badaniach eksperymentalnych na modelu mysim wykazano skuteczność tradycyjnych ziół chińskich, głównie FAHF-1 i -2 (FAHF – food allergy herbal formula) w zapobieganiu anafilaksji indukowanej pokarmem, zarówno fazie pierwszej, jak i opóźnionej.³⁷