5. Utrata elektrolitów ze stolcem jest względnie stała, dlatego oprócz znacznego stopnia odwodnienia w przebiegu cholery dochodzi w pewnym momencie do rozwoju metabolicznej kwasicy hipokalemicznej.
6. Gdy toksyna zostaje usunięta z organizmu, pula komórek, których metabolizm został nieodwracalnie uszkodzony, jest stopniowo, na drodze fizjologicznych procesów odnowy nabłonka jelitowego, wymieniana na nową populację enterocytów o prawidłowym metabolizmie.
Postępowanie lecznicze
Leczenie w przypadku cholery opiera się na:
1. Nawadnianiu doustnym specjalnymi roztworami (ORS – oral rehydratation solution) w celu stymulacji funkcji kotransportera sodowo-glukozowego oraz zwiększenia wychwytu zwrotnego wody i elektrolitów w jelicie cienkim. Roztwór musi zawierać potas i w miarę możliwości wodorowęglany bądź cytrynian w celu skompensowania utraty wodorowęglanów ze stolcem.
2. Stosowaniu leczenia przeciwbakteryjnego w celu zmniejszenia ilości toksyny wytwarzanej przez bakterie, a co za tym idzie również objętości stolca, a także umożliwienia szybszego zastępowania uszkodzonych enterocytów przez zdrowe komórki, dzięki czemu uzyskuje się szybsze ustąpienie objawów klinicznych.
Specjaliści z międzynarodowego centrum zajmującego się badaniami nad chorobami biegunkowymi (International Centre for Diarrhoeal Disease Research) w Bangladeszu posiadają olbrzymie doświadczenie w leczeniu cholery. Dzięki stosowaniu wymienionych zasad udało im się obniżyć śmiertelność do wartości znacznie poniżej 1%. Zastosowanie dodatkowo cynku pozwoliło jeszcze bardziej skrócić czas trwania choroby.3,10,11 Podstawą leczenia cholery jest obecnie nawadnianie doustne, natomiast nawadnianie dożylne zarezerwowane jest dla chorych w najcięższym stanie, u których doszło do wstrząsu bądź wystąpiły zaburzenia świadomości.
Biegunka związana z zakażeniem enterotoksycznymi szczepami E. coli
Podobne postępowanie wdraża się w przypadkach zakażenia innymi patogenami (np. ETEC), które tak jak V. cholerae posiadają zdolność wytwarzania toksyn. Wytwarzana przez ETEC termolabilna toksyna jest zarówno strukturalnie, jak i pod względem mechanizmu działania bardzo podobna do toksyny przecinkowca cholery, natomiast toksyna termostabilna jest zupełnie inna, a jej działanie polega na zaburzaniu metabolizmu cyklicznego monofosforanu guanozyny, zwiększa zatem sekrecję wody na drodze odmiennego mechanizmu.6
Główna różnica w leczeniu biegunki w przebiegu cholery i zakażenia ETEC wynika z tego, że biegunki o innej etiologii są mniej nasilone niż biegunka obserwowana w przebiegu cholery, zatem nie wymagają leczenia przeciwbakteryjnego. Dostępne są tzw. szybkie testy pozwalające na odróżnienie cholery od innych ostrych biegunek wodnistych. Bardzo istotne jest szybkie wykonanie badań laboratoryjnych, jeśli istnieje podejrzenie cholery.
Ostra biegunka krwawa (czerwonka)
Nazwę czerwonka stosuje się dla określenia ostrej biegunki krwawej z towarzyszącą gorączką lub bez niej. Głównymi czynnikami etiologicznymi są bakterie Shigella spp. bądź pierwotniak Entamoeba histolytica, choć podobne objawy może wywoływać również Campylobacter spp. Osoby podróżujące po Filipinach, Borneo i innych krajach południowo-wschodniej Azji mogą sporadycznie zachorować na czerwonkę o etiologii Balantidium coli. Najlepszą metodą rozpoznawania pełzakowicy (amebozy) są testy serologiczne.
Leczenie
W leczeniu stosuje się zwykle metronidazol w dawce 800 mg podawany co 8 godzin przez 10 dni, dożylnie lub doustnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, a następnie furoinian diloksanidu [lek niedostępny w Polsce – przyp. red.] w dawce 500 mg, podawany co 8 godzin przez kolejne 10 dni.12 Większość szczepów Shigella, jak również enteroinwazyjnych E. coli jest wrażliwa na cyprofloksacynę.13
Do dziś nie została rozstrzygnięta kwestia, jak leczyć krwawą biegunkę w przebiegu zakażenia szczepami enterokrwotocznymi E. coli (EHEC – enterohaemorrhagic E. coli). Istnieją poważne podstawy, by sądzić, że leczenie przeciwbakteryjne w zakażeniu EHEC prowadzi do zwiększonego uwalniania werotoksyny, co może skutkować rozwojem zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS – haemolytic uraemic syndrome). Ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań, włącznie ze śmiertelnymi, zaleca się wstrzymanie rozpoczęcia leczenia przeciwbakteryjnego w przebiegu czerwonki do czasu upewnienia się (poprzez wykonanie posiewów stolca), że choroba nie jest spowodowana zakażeniem EHEC. W ciężkich przypadkach należy skonsultować się z mikrobiologiem, zabezpieczyć próbki do badań, a następnie rozpocząć leczenie uwzględniające najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny. Co ciekawe, wydaje się, że zakażenie EHEC powoduje długotrwałe upośledzenie funkcji nerek oraz indukuje nadciśnienie tętnicze.14
Biegunka przewlekła
Biegunka przewlekła stanowi bardzo obszerne zagadnienie, którego omówienie znacznie przekracza ramy tego artykułu. Najczęstsze czynniki etiologiczne zostały wymienione w tabeli. W krajach tropikalnych główną przyczyną przewlekłych biegunek są zakażenia pierwotniakowe,12,15 jednak w wielu miejscach (w tym w Indiach) zaczynają dominować przyczyny niezakaźne, takie jak choroby zapalne jelit, dlatego nie należy o nich zapominać. Przyczyną przewlekłej biegunki może być również robaczyca wywołana przez Strongyloides stercoralis (węgorka jelitowego), rozpoznanie może być ustalone na podstawie badań serologicznych, a leczenie jest często bardzo trudne.
Kiedy stosować leczenie przeciwbakteryjne w chorobach biegunkowych?
Nie ma pełnego konsensusu w kluczowej kwestii, jaką jest stosowanie leczenia przeciwbakteryjnego w chorobach biegunkowych. Leki przeciwbakteryjne (np. cyprofloksacyna i tetracyklina) powinny być zawsze stosowane w przypadku cholery oraz pełzakowicy. Jednak nie wszystkie czerwonki wymagają stosowania leczenia przeciwbakteryjnego (przede wszystkim dlatego, że w przypadku EHEC grozi to rozwojem zespołu hemolityczno-mocznicowego), ale wdraża się je w przypadkach o ciężkim przebiegu. Jeśli zostaje potwierdzona etiologia pierwotniakowa choroby biegunkowej, należy zawsze włączyć leczenie przyczynowe. Zakażenie szczepami Clostridium difficile, wydzielającymi toksynę będącą przyczyną biegunki u osób o upośledzonej odporności, również wymaga leczenia przyczynowego, podobnie jak biegunka poantybiotykowa. Ostatnie badania potwierdzają, że probiotyki nie są skuteczne w leczeniu zakażeń C. difficile,16 jednak ich zastosowanie skraca czas trwania biegunki wodnistej.17 Biegunka podróżnych zwykle poddaje się leczeniu przeciwbakteryjnemu (cyprofloksacyna – pojedyncza dawka 500 mg bądź – preferowana – ryfaksymina 200 mg co 8 godzin przez 3 dni),18 choć najczęściej wystarcza leczenie objawowe z zastosowaniem loperamidu i doustnej podaży płynów.