Dostęp Otwarty

Sympozjum: medycyna tropikalna

Choroby biegunkowe

Paul Kelly

Reader in tropical gastroenterology, Centre for Digestive Diseases, Blizard Institute, Barts and The London School of Medicine, Queen Mary University of London, Wielka Brytania

Diarrhoeal disease

Clinical Medicine 2011;11(5):488-491

Tłum. lek. Paweł Lesiak

Adres do korespondencji: Dr P. Kelly, Centre for Digestive Diseases, Blizard Institute, Barts and The London School of Medicine, Queen Mary University of London, London E1 2AD, UK. E-mail: m.p.kelly@qmul.ac.uk

Epidemiologia

Biegunka występuje od czasu do czasu u wszystkich ludzi, w większości przypadków jest łagodna i ma tendencję do samoograniczania się. U dzieci ma jednak znaczący wpływ na ogólną umieralność; szacuje się, że jest drugą co do częstości przyczyną zgonów wieku dziecięcego po zakażeniach dróg oddechowych. Ciężki przebieg może mieć również u pacjentów z upośledzoną odpornością i u osób w podeszłym wieku. Biegunka jest często problemem osób podróżujących, rzadko jednak stanowi zagrożenie dla ich życia. Choroba biegunkowa może występować również w formie epidemii związanych z kontaminacją wody lub żywności na danym terenie.

Obecnie dostępnych jest wiele znakomitych opracowań dotyczących epidemiologii oraz objawów klinicznych zakażeń różnymi patogenami jelitowymi, danych o zakażeniach endemicznych i epidemicznych,1,2 możliwości leczenia,2,3 zapobiegania i stosowania szczepień.4 W artykule przedstawiono związek pomiędzy patofizjologią, objawami klinicznymi oraz leczeniem chorób biegunkowych, skupiając się głównie na cholerze.

Zespoły objawów klinicznych

Najbardziej powszechny podział kliniczny biegunek obejmuje trzy główne, łatwe do rozróżnienia postacie:

  • ostrą biegunkę wodnistą
  • ostrą biegunkę krwawą
  • biegunkę przewlekłą.

Biegunkę trwającą powyżej 14 dni nazywamy biegunką przewlekłą, a trwającą do 2 tygodni – biegunką ostrą. Podział ten jest nieco arbitralny, ponieważ wszystkie biegunki przewlekłe na początku wyglądają na biegunki ostre, jednak (jak pokazano w tabeli) ich etiologia jest odmienna. Inne rodzaje biegunek (nieopisane w tym artykule) to:

Tabela. Główne patogeny i ich związek z poszczególnymi typami chorób biegunkowych

Główny patogen

Ostra biegunka wodnista

Ostra biegunka krwawa

Przewlekła biegunka

Biegunka u osób z upośledzeniem odporności

Wirusy

Rotawirusy

Norowirusy

Adenowirusy

Cytomegalowirus

Cytomegalowirus Adenowirusy

Bakterie

ETEC*

Vibrio cholerae

Aeromonas hydrophila

Salmonella enterica

Shigella spp.

Campylobacter jejuni

Shigella spp.

EHEC*

EIEC*

EPEC*

EAEC

Mycobacterium tuberculosis

EAEC*

Clostridium difficile

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterim avium complex

Pierwotniaki

Cryptosporidium spp.

Giardia intestinalis

Cyclospora cayetanensis

Entamoeba histolytica

Balantidium coli

Cryptosporidium spp.

Giardia intestinalis

Isospora belli

Cryptosporidium spp.

Isospora belli

Grzyby

Mikrosporydia

Mikrosporydia

Robaki

Schistosoma mansoni

Strongyloides stercoralis

Strongyloides stercoralis

* Szczepy Escherichia coli wywołujące biegunki dzielimy na: enteroadherentne (EAEC – enteroadherent E. coli), enterokrwotoczne (EHEC – enterohaemorrhagic
E.
coli), enteroinwazyjne (EIEC – enteroinvasive E. coli), enteropatogenne (EPEC – enteropathogenic E. coli) i enterotoksyczne (ETEC – enterotoxigenic E. coli).

  • biegunka u osób z zaburzeniami odporności
  • biegunka poantybiotykowa
  • biegunka podróżnych
  • biegunki związane z poszczególnymi typami konkretnych intoksykacji pokarmowych.5

    Kluczowe zagadnienia

    • Przyczyną ostrej biegunki wodnistej może być cholera, choroba, która może zagrażać życiu z powodu znacznej utraty wody i elektrolitów.
    • W wielu przypadkach ostra biegunka wodnista jest efektem działania toksyn wytwarzanych przez mikroorganizmy; wówczas nie dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita, więc nawadnianie doustne jest bardzo skuteczne, szczególnie gdy połączy się je z podawaniem cynku.
    • W większości przypadków w leczeniu ostrej biegunki wodnistej wystarcza doustne nawadnianie, jednak w ciężkich przypadkach może być konieczna płynoterapia dożylna; hipokaliemia wymaga leczenia swoistego.
    • Ostra biegunka krwawa (czerwonka) występuje często w przebiegu pełzakowicy (amebozy), ale również szigelozy. Pilna diagnostyka serologiczna pozwala na rozpoznanie pełzakowicy, która wymaga podjęcia leczenia przyczynowego.
    • Clostridium difficile może być czynnikiem etiologicznym w przypadku biegunki u osób z zaburzeniami odporności, jak również biegunki poantybiotykowej; wymaga leczenia swoistego z zastosowaniem odpowiedniego leku przeciwbakteryjnego. Probiotyki są nieskuteczne.

Ostra biegunka wodnista

Modelową chorobą zakaźną, w przebiegu której występuje ostra biegunka wodnista, jest cholera. Globalnie w aspekcie zdrowia publicznego jest ona odpowiedzialna tylko za niewielki odsetek przypadków chorób biegunkowych i w porównaniu do innych czynników etiologicznych wymienionych w tabeli udział przecinkowca cholery (Vibrio cholerae) jest skromny. O wiele ważniejszym patogenem w aspekcie zarówno zachorowalności, jak i śmiertelności, szczególnie w grupie dzieci poniżej 5. r.ż., są niektóre szczepy Escherichia coli wywołujące biegunkę (w szczególności szczepy enterotoksyczne [ETEC – enterotoxigenic E. coli]6). Warto jednak omówić dokładniej zaburzenia, z którymi mamy do czynienia w przebiegu cholery, ponieważ zrozumienie niektórych elementów patogenezy tej choroby uświadamia lekarzom, które etapy postępowania są kluczowe w przypadku zakażenia każdym z patogenów wywołujących ostrą biegunkę wodnistą.

Cholera

Historia naturalna tej choroby jest fascynująca: pokazuje, jak zwyczajna Gram(-) laseczka występująca w wodach ujścia Gangesu po nabyciu zestawu genów warunkujących zjadliwość znajdujących się w jednym lub wielu plazmidach staje się potężnym patogenem. Bakteria ta wywołała siedem pandemii i rozprzestrzeniła się na wszystkie kontynenty.7,8 Jej zdolność do zabijania w ciągu kilku godzin wzbudzała powszechny lęk, a nawet była inspiracją dla autorów powieści. Patofizjologia cholery do dziś nie jest dokładnie poznana (w szczególności sposób, w jaki toksyna oddziałuje na układ nerwowy zaopatrujący komórki przewodu pokarmowego), jednak niektóre jej elementy zostały potwierdzone (na rycinie przedstawiono mechanizm patofizjologiczny cholery):

Small original 23914

 Rycina. Transport jonów sodowych (Na+) i chlorkowych (Cl) w jelicie cienkim w warunkach prawidłowych oraz podczas biegunki

(a) Warunki prawidłowe. Jony sodowe są absorbowane w komórkach kosmków jelitowych w dwóch mechanizmach: absorpcji stymulowanej przez glukozę oraz absorpcji elektroobojętnej (dzięki wymiennikom Na/H i Cl/HCO3). (b) Biegunka spowodowana działaniem toksyny lub biegunka zapalna. W biegunce toksycznej (np. wywołanej działaniem enterotoksyny wytwarzanej przez Vibrio cholerae) zwiększone stężenie cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) w błonie śluzowej jelita hamuje elektroobojętną absorpcję chlorku sodu (NaCl), jednak nie ma ono wpływu na transport sodu do komórek stymulowany przez glukozę. W biegunkach zapalnych (np. powodowanych zakażeniem Shigella spp. lub Salmonella spp.) dochodzi do poważnego uszkodzenia komórek i w efekcie zaburzenia obydwu mechanizmów transportowych, zarówno stymulowanego glukozą transportu do wnętrza komórek, jak i elektroobojętnego transportu Na i Cl do wnętrza komórek. Kluczowa jest tu rola cytokin prozapalnych. Wydzielanie Cl przez komórki wydzielnicze krypt jelitowych jest w normalnych warunkach niewielkie, jednak gdy na skutek działania toksyn bądź cytokin prozapalnych stężenie cAMP wzrasta, również wydzielanie Cl zwiększa się. Opublikowano na podstawie 1. pozycji piśmiennictwa.

1. Architektura ściany jelita cienkiego, w tym warstwy nabłonkowej, pozostaje niezmieniona.

2. Aby doszło do rozwoju choroby, konieczna jest duża liczba bakterii. Pojedyncza bakteria uwalnia ściśle określoną ilość toksyny, która z kolei wywołuje nieodwracalne zmiany w określonej liczbie komórek nabłonkowych. Szacuje się, że aby doszło do objawowej cholery u zdrowego człowieka, potrzeba ok. 109 bakterii.9

3. Im większa ilość toksyny zostanie wytworzona w jelicie, tym cięższe są objawy choroby. Toksyna indukuje syntezę cyklicznego monofosforanu adenozyny w komórkach nabłonka, co prowadzi do zaburzenia równowagi procesów transportu przezbłonowego wody i elektrolitów. Jelito cienkie staje się miejscem ciągłego wydzielania wody i elektrolitów. Tak duże wydzielanie przekracza możliwości zwrotnego wchłaniania wody w jelicie grubym i w efekcie duże ilości wody docierają do odbytnicy.

4. Choć w komórkach eksponowanych na działanie toksyny cholery nie zachodzą zmiany morfologiczne, to zaburzenie czynnościowe skutkujące nadmiernym wydzielaniem chlorków jest nieodwracalne. Nie jest natomiast hamowany transport sodu do wnętrza komórek przez kotransporter sodowo-glukozowy. Poprzez zwiększenie dowozu substratu dla kotransportera sodowo-glukozowego możliwe jest zwiększenie wychwytu zwrotnego sodu (a więc i wody).