Dostęp Otwarty

Sympozjum: medycyna tropikalna

Denga

Jamie Whitehorn1 Jeremy Farrar2

1 Wellcome Trust clinical research fellow, Hospital for Tropical Diseases, Ho Chi Minh City, Wietnam

2 Director, Hospital for Tropical Diseases, Oxford University Clinical Research Unit and Wellcome Trust Major Overseas Programme, Ho Chi Minh City, Wietnam

Dengue

Clinical Medicine 2011;11(5):483-487

Tłum. dr n. hum. Mariusz Górnicz

Adres do korespondencji: Professor J. Farrar, Oxford University Clinical Research Unit, Hospital for Tropical Diseases, 190 Ben Ham Tu, District 5, Ho Chi Minh City, Vietnam. E-mail: jfarrar@oucru.org

Denga to najszybciej rozprzestrzeniająca się w skali świata choroba wywoływana przez arbowirusy. Obecnie występuje w ponad 100 krajach. W ostatnich 30 latach obciążenie tą chorobą wzrosło co najmniej czterokrotnie: ocenia się, że rocznie dochodzi do 50 mln przypadków zakażeń, czego wynikiem jest utrata 616 tys. lat życia skorygowanych pod względem niesprawności (DALY – disability-adjusted life years) [Jeden DALY oznacza jeden rok utraconego życia, w którym pacjent cieszyłby się pełnym zdrowiem, a jego produktywność nie byłaby ograniczana niepełnosprawnością z powodu choroby. Stanowi połączenie informacji na temat umieralności, niepełnosprawności i ograniczeń zdrowia, wynikających z obciążenia schorzeniami – przyp. red.]. Liczba ciężkich przypadków dengi w ciągu roku wynosi ok. 500 tys.; w 2002 r. choroba ta była przyczyną 20 tys. zgonów. Te statystyki są bez wątpienia znacznie zaniżone, gdyż wiele krajów nie podaje danych na ten temat.

Nadal występują znaczne różnice w sposobach postępowania w tej chorobie i w wynikach leczenia w poszczególnych krajach. Wynika to szczególnie z tego, że zachorowania pojawiają się w miejscach, w których systemy opieki zdrowotnej nie mają doświadczenia w prowadzeniu działań profilaktycznych bądź też przychodnie i szpitale nie są przygotowane na przyjęcie dużej liczby pacjentów w krótkim czasie, a doświadczenie personelu w tym zakresie jest ograniczone. W takich warunkach wskaźniki zachorowań i zgonów są często wyższe niż w regionach, gdzie choroba występuje endemicznie od dziesiątków lat.

Od kilkudziesięciu lat notuje się częstsze występowanie dengi poza obszarami endemicznymi. Ma to związek z masowymi migracjami ludności do miast, rozwojem turystyki, częstszymi podróżami w sprawach zawodowych oraz rozmieszczaniem placówek wojskowych i filii międzynarodowych organizacji pozarządowych w różnych miejscach na całym świecie. Dotychczas nie opracowano szczepionki przeciwko dendze ani skutecznej metody profilaktyki.

Epidemiologia

Zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO denga może przebiegać jako denga klasyczna (inaczej gorączka denga) lub denga ciężka (tab.).

Tabela. Klasyfikacja przypadków dengi wg WHO

Denga (denga klasyczna, gorączka denga)

Ostra choroba z gorączką u osób mieszkających w regionach endemicznego występowania dengi lub tam podróżujących, u których stwierdza się co najmniej dwa z następujących objawów:

  • Ból głowy lub ból umiejscowiony za gałką oczną
  • Nudności lub wymioty
  • Wysypka
  • Bóle kostno-stawowe
  • Dodatni objaw opaskowy
  • Leukopenia

Jakiekolwiek objawy ostrzegawcze (ból brzucha, uporczywe wymioty, retencja płynów, krwawienia do błon śluzowych, apatyczność, powiększenie wątroby, wzrost hematokrytu, spadek liczby płytek krwi) + potwierdzenie laboratoryjne

Ciężka denga wraz z zespołem wstrząsowym

Nasilony zespół przesiąkania osocza prowadzący do zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi

Retencja płynów i zaburzenia oddychania

  • Ciężki krwotok
  • Poważne zajęcie narządów wewnętrznych (wątroby, ośrodkowego układu nerwowego, serca, nerek i innych)

Szczegółowa klasyfikacja WHO z 2009 r. jest dostępna w internecie (p. piśmiennictwo). [Według innych klasyfikacji rozróżniamy gorączkę denga (DF – dengue fever), jako postać klasyczną, oraz gorączkę krwotoczną denga (DHF – dengue hemorrhagic fever), jako postać ciężką – przyp. red.]

Najważniejszym elementem obrazu klinicznego ciężkiej postaci dengi jest wzrost przepuszczalności ścianek naczyń włosowatych, prowadzący do wystąpienia tzw. zespołu wstrząsowego w przebiegu dengi (DSS – dengue shock syndrome). W przypadkach ze wstrząsem śmiertelność wynosi >10%, choć, jeżeli pacjenci znajdują się pod opieką doświadczonego zespołu, wskaźnik ten nie przekracza 1%.

Kluczowe zagadnienia

  • Denga jest najbardziej rozpowszechnioną chorobą wirusową ludzi przenoszoną przez komary. Ocenia się, że co roku na całym świecie choruje na nią 100 mln osób, a 40% (2,5 mld) mieszkańców świata jest zagrożonych zakażeniem.
  • Rozpoznanie dengi należy rozważyć u każdego pacjenta z gorączką, zwłaszcza jeżeli niedawno przebywał w regionie endemicznego występowania choroby.
  • Przebieg kliniczny choroby może być mniej lub bardziej ciężki: od tzw. postaci klasycznej, czyli gorączki denga, do postaci ciężkiej (gorączki krwotocznej denga).
  • Spośród wielu elementów obrazu klinicznego ciężkiej postaci dengi najważniejsza dla życia pacjenta i kierunku postępowania terapeutycznego jest zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, prowadząca do zespołu wstrząsowego.
  • W krytycznej fazie choroby podstawowe znaczenie ma stałe (co 15-30 minut) monitorowanie parametrów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, ciepłota tkanek obwodowych i hematokryt).
  • Podstawą leczenia jest bezzwłoczne podjęcie intensywnej, ale rozważnie prowadzonej, resuscytacji płynowej. Jeżeli nie ma przeciwwskazań do podjęcia terapii płynowej we wczesnej fazie choroby, wstrząs z reguły można odwrócić.
  • Przez cały okres hospitalizacji konieczna jest ciągła staranna ocena stanu klinicznego pacjenta w celu zapewnienia stabilności krążeniowej, a jednocześnie bezwzględne unikanie stanu przewodnienia.

Denga jest wywoływana przez wirus RNA, którego wirion składa się z jednej nici kodującej wielkości ok. 11 kb. Wirus dengi należy do rodziny Flaviviridae, rodzaju Flavivirus – obejmującego także wirusa żółtej gorączki, wirusa japońskiego zapalenia mózgu i wirusa Zachodniego Nilu. Wirus dengi jest znacznie zróżnicowany genetycznie: wyróżnia się cztery serotypy (Den I-IV).

Najważniejszym wektorem wirusa dengi na całym świecie jest komar Aedes aegypti. Dorosłe osobniki są silnie antropofilne, preferują zamknięte ciemne pomieszczenia w budynkach, żerują zazwyczaj w godzinach przedpołudniowych i późnym popołudniem.

Patofizjologia

Najczęściej pojawiająca się w literaturze hipoteza objaśniająca obraz kliniczny ciężkiej dengi wskazuje jako patomechanizm zwiększoną replikację wirusa związaną z bardziej nasilonym zakażeniem monocytów, co jest możliwe dzięki obecności we krwi wytworzonych wcześniej przeciwciał przeciwko wirusowi dengi, których stężenie jednak nie wystarcza do neutralizacji wirusa (tzw. wzmocnienie immunologiczne zależne od przeciwciał [antibody-dependent immune enhancement]).

Zgodnie z tym poglądem, popartym wieloma danymi epidemiologicznymi i wynikami badań eksperymentalnych in vitro, organizm zwalcza umiarkowanie nasiloną wiremię w przebiegu bezobjawowego zakażenia wirusem dengi. W rezultacie wytwarza się długotrwała odporność na konkretny serotyp wirusa i krótkotrwała odporność krzyżowa wobec pozostałych serotypów. Stężenie przeciwciał warunkujących odporność krzyżową na serotypy heterologiczne obniża się poniżej poziomu zapewniającego neutralizację wirusa po kilku miesiącach. Od tego momentu zakażenie innym, heterologicznym serotypem może przebiegać ze zwiększonym wychwytem wirusa przez receptory FcÁ na monocytach i intensyfikacją namnażania się wirusa.

Są jednak znane przypadki pierwotnych zakażeń o ciężkim przebiegu oraz łagodnego przebiegu zakażeń wtórnych, wysunięto więc inne teorie będące próbą wyjaśnienia złożoności epidemiologii i immunopatogenezy dengi, podkreślające znaczenie czynników związanych z genetyką wirusa i gospodarza.

Objawy kliniczne

Klasyczna denga (gorączka denga) to łagodna, samoograniczająca się choroba przebiegająca z gorączką, której zwykle towarzyszy także wysypka. Początkowo występuje zazwyczaj gorączka, objawy ze strony układu oddechowego, brak apetytu, nudności, wymioty i ból głowy, niekiedy także ból pleców, mięśni, stawów i objawy zapalenia spojówek. Gorączka zwykle ustępuje przed upływem tygodnia, a w kilka dni później może się pojawić uogólniona wysypka plamisto-grudkowa lub przypominająca wyglądem wysypkę odrową, czemu niekiedy towarzyszy drugi rzut gorączki (ryc. 1, 2).

  • Small original 24500
  • Small original 24467
  • Small original 24434

Rycina 1. Ostre objawy skórne dengi: (a) charakterystyczne niewielkie krwawienie w pobliżu miejsc wstrzyknięć; (b) silne krwawienie pod wpływem ucisku opaski sfigmomanometru, (c) wysypka w zespole wstrząsowym w przebiegu dengi

  • Small original 24844
  • Small original 24846

Rycina 2. Zmiany skórne charakterystyczne dla okresu zdrowienia: (a) występująca na początku okresu zdrowienia (pierwszy tydzień) rozlana wysypka plamista, (b) typowa dla okresu zdrowienia wysypka z „białymi wyspami w morzu czerwieni”